新醫(yī)保政策解讀與‘兩試點一示范’
新醫(yī)保政策解讀與‘兩試點一示范’詳細(xì)內(nèi)容
新醫(yī)保政策解讀與‘兩試點一示范’
新醫(yī)保政策解讀與‘兩試點一示范’基金監(jiān)管解讀第一章 醫(yī)保新政策政策解讀
一、門診統(tǒng)籌基金分配與使用
1.基金分配實行門診統(tǒng)籌,不再建立家庭門診賬戶。門診統(tǒng)籌基金從當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金劃分,每年度人均門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%進(jìn)行籌集,2019年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人110元。
2.基金使用門診統(tǒng)籌基金只能用于參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費用、本縣中醫(yī)院中醫(yī)門診治療費用。門診統(tǒng)籌基金結(jié)余不能用于沖抵下一年度城鄉(xiāng)居民個人參保繳費,不得向城鄉(xiāng)居民返還現(xiàn)金。
3.基金結(jié)余處理門診統(tǒng)籌基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為單位實行費用總額控制,定點醫(yī)療機構(gòu)采用包干使用、結(jié)余獎補、超支不補的辦法;年度內(nèi)住院統(tǒng)籌協(xié)議定額未超標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu),門診統(tǒng)籌結(jié)余部分按30%的指標(biāo)額予以獎勵。包干標(biāo)準(zhǔn)由縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度門診醫(yī)療費用情況,結(jié)合人均門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人群等因素確定,具體標(biāo)準(zhǔn)一年一定。
4.定點門診總額預(yù)算方式參保人員因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就診,屬于國家基本藥物、基本醫(yī)療保險用藥目錄內(nèi)的藥品和診療項目費用納入門診統(tǒng)籌基金報銷范圍。將城鄉(xiāng)居民門診掛號費、診查費、注射費以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費并制定收費標(biāo)準(zhǔn)后,采用門診總額預(yù)算管理方式,納入門診統(tǒng)籌報銷支付范圍。
5.縣,鄉(xiāng)、村定點機構(gòu)門診報銷標(biāo)準(zhǔn)政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療待遇報銷比例穩(wěn)定在50%及以上。參保群眾在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)不設(shè)封頂線,在村級定點醫(yī)療機構(gòu)和縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療可設(shè)置封頂線,人均年度封頂線不低于當(dāng)年城鄉(xiāng)居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)的60%。
6.非定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用不報銷參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用,由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付,在門診統(tǒng)籌非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予支付。
二、定點醫(yī)院門診報銷標(biāo)準(zhǔn)
1.參保人員在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療,符合基本醫(yī)療納入門診統(tǒng)籌治療,符合基本醫(yī)療保險政策內(nèi)的費用按50%比例報銷,門診統(tǒng)籌費用不超過120元,參保個人年統(tǒng)籌基金累計封頂線為350元;
2.參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(含一級綜合)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)報銷不設(shè)封頂線,符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用按70%比例報銷,設(shè)置門診統(tǒng)籌次均門診費用不超過150元。
3.在村級定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療,設(shè)置門診統(tǒng)籌次均門診費用不超過50元,符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用按70%比例報銷,參保個人年度累計最高支付限額為50元,以戶為單位全年封頂,超過年度封頂部分費用門診統(tǒng)籌基金不予支付。
三、診療費標(biāo)準(zhǔn)
將一般診療費按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險支付。門診統(tǒng)籌定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,一般診療費標(biāo)準(zhǔn)為10元/次,其中統(tǒng)籌基金支付8元,個人自付2元;門診統(tǒng)籌定點的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站),一般診療費標(biāo)準(zhǔn)為9元/次,其中統(tǒng)籌基金支付8元,個人自付1元。一般診療費納入門診統(tǒng)籌基金限額管理范圍內(nèi),按參保人員年人均門診2次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)核算年度總額,經(jīng)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考核后,與門診醫(yī)藥費用的補償部分一起按月按規(guī)定支付給門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村級定點醫(yī)療機構(gòu)。
四、住院報銷標(biāo)準(zhǔn)
1.鄉(xiāng)級醫(yī)院符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用按90%比例報銷。
2.縣級醫(yī)院符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用按80%比例報銷。
3.市級醫(yī)院符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用按60%比例報銷。
第二章 “兩試點一示范”政策通知解讀
一、醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號二、醫(yī)保發(fā) [2019] 33號第三章 醫(yī)保出院患者的審核
第四章 醫(yī)保藥品目錄政策解讀
第五章 騙保案例及風(fēng)險防范
第一節(jié)
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