盡管在兩會期間,衛(wèi)生部副部長王國強(qiáng)否定了醫(yī)改方案會在全國兩會期間提交審議的說法,并表示醫(yī)改方案究竟何時(shí)亮相,還沒有具體的時(shí)間表,但是政府工作報(bào)告中一定會有很多內(nèi)容涉及醫(yī)改。他強(qiáng)調(diào),醫(yī)改中的重點(diǎn)是推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

　　毫無疑問,推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是重中之重,但是對醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行改革,對于促進(jìn)醫(yī)改成功也是非常重要的。一般而言,醫(yī)療保險(xiǎn)有兩大功能:一是籌資,以分?jǐn)傎M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn);二是付費(fèi),以控制服務(wù)品質(zhì)。

　　醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒花好錢的根本原因,在于現(xiàn)行的"按項(xiàng)目付費(fèi)"方式。按項(xiàng)目付費(fèi),說白了,就是審核帳單,看一看服務(wù)項(xiàng)目以及收費(fèi)是否合理。

　　這種付賬方式對于門診服務(wù)來說非常要命。一來,門診病人成千上萬,一一審核帳單,醫(yī)保機(jī)構(gòu)當(dāng)然不堪重負(fù),于是只能抽查;二來,醫(yī)療服務(wù)并不能標(biāo)準(zhǔn)化,診療方案往往因病人的個(gè)體差異而千差萬別。除非發(fā)生非常離譜的情形,否則即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)聘用專業(yè)醫(yī)師,也難以對醫(yī)療帳單進(jìn)行客觀的審核。

　　審核帳單,總會出現(xiàn)公說公有理、婆說婆有理的局面。在我國,醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)就所謂"騙保"問題的沖突不斷,其制度根源就在這里。

　　"按項(xiàng)目付費(fèi)"是我們?nèi)粘ＯM(fèi)常用的付費(fèi)手段,容易理解;但用在醫(yī)療服務(wù)上卻是一個(gè)極其笨拙的辦法,只能適用于少數(shù)大額開支的審核。我們必須尋找一種"聰明的"付費(fèi)辦法取而代之。

　　實(shí)際上,在發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家,普通門診由"家庭醫(yī)生"或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。醫(yī)保機(jī)構(gòu)主要采用"按人頭付費(fèi)"來支付其大部分費(fèi)用。具體做法如下:

　　1.醫(yī)保機(jī)構(gòu)要求所有民眾(或參保者)在尚未生病前先到一個(gè)家庭醫(yī)生或者一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊,它們成為定點(diǎn)門診服務(wù)機(jī)構(gòu),或稱"守門人"。

　　2.民眾可以在一定期限內(nèi)(半年或一年)或一定情況下(例如搬家)更換守門人。

　　3.每一個(gè)守門人在一定時(shí)間內(nèi)吸引了一定數(shù)量的注冊民眾,醫(yī)保機(jī)構(gòu)同該守門人簽訂一個(gè)合同,根據(jù)注冊者人頭數(shù)量定期付出一筆固定的款項(xiàng),讓守門人照顧注冊者的健康。

　　4.人頭費(fèi)中包含一筆轉(zhuǎn)診費(fèi),守門人每轉(zhuǎn)診一次,接收轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就獲得一筆定額轉(zhuǎn)診費(fèi),不論轉(zhuǎn)診病人的病情如何。

　　可以想象,如果守門人處于壟斷地位,那么它們就有可能傾向于盡量減少服務(wù)提供以節(jié)省數(shù)額固定的人頭費(fèi)。實(shí)際上,這樣的情形曾經(jīng)在我國的公費(fèi)醫(yī)療體制中發(fā)生。在很長一段時(shí)間內(nèi),公費(fèi)醫(yī)療公立機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)合同醫(yī)院采取定額包干制。但由于缺乏競爭機(jī)制,病人沒有更換定點(diǎn)合同醫(yī)院的權(quán)利,定點(diǎn)合同醫(yī)院如果減少服務(wù)量或者降低服務(wù)質(zhì)量,患者也無可奈何。

　　促進(jìn)競爭正是打破這種局面的不二法門。為了促進(jìn)家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭,世界各國政府或者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都允許民眾(或參保者)更換注冊,對守門人進(jìn)行自由選擇。這樣一來,醫(yī)療費(fèi)用就可以"隨著病人走",守門人們自然要為民眾好好服務(wù)。

　　在這樣的游戲規(guī)則下,守門人們自然不希望定點(diǎn)參保者們生病,最好是他們都不來看病,這樣可以把合同款都省下來。為了讓這些參保者不常生病,醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然會想方設(shè)法推動(dòng)各種預(yù)防性服務(wù),例如建立家庭檔案、開展健康教育、注重免疫等等。病人真的來了,也會根據(jù)情況決定治療用藥方案。病況嚴(yán)重者多檢查、用好藥,趕快把人家治好,以免再來;輕微者反其道而行之。

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