職工醫(yī)保有關(guān)問題的暫行規(guī)定
龍巖卷煙廠企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 職工實施基本醫(yī)療 保險有關(guān)問題的暫行規(guī)定 QZ/RL0002—2002 A/0—2002/01/01 按龍巖市醫(yī)療保險管理中心的統(tǒng)一規(guī)定，企業(yè)基本醫(yī)療保險的改革，從2002年1月 1日起正式開始執(zhí)行。為做好我廠的基本醫(yī)療保險工作，現(xiàn)將《職工實施基本醫(yī)療保險有 關(guān)問題的暫行規(guī)定》予以下發(fā)。 職工實施基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的暫行規(guī)定（見附件A） 文件歸口部門：人力資源部 起草人：張美英 審核人：陳海萍 批準(zhǔn)人：楊達輝 附件A：職工實施基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的暫行規(guī)定 一、從2002年1月1日起，取消我廠原規(guī)定的醫(yī)療門診包干費規(guī)定。 二、醫(yī)療保險IC卡，是參保職工就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證，因此，職 工就醫(yī)前必須隨身攜帶人勞科發(fā)放的醫(yī)療保險IC卡。若IC卡遺失，必須持本人身份證和 單位證明及時到醫(yī)保中心辦理掛失手續(xù)，方可重新補辦，但重新補辦的IC卡費用必須自 理。 三、經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)，我廠為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，本廠職工可憑醫(yī)療保險IC卡 ，在醫(yī)務(wù)室進行就醫(yī)和購藥，IC卡的使用，擬從2002年4月1日起執(zhí)行。 四、由于職工住院的醫(yī)療費用，個人自付部分由個人與醫(yī)院結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部 分由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算，即醫(yī)院提出要病人交付的醫(yī)療費（俗稱“押金”），則是病人 本身需要支付的部分，或多還少補。由統(tǒng)籌基金支付的部分，無需由病人代墊付“押金” ，為此，在本市住院就醫(yī)的職工，不得到財務(wù)科借款。 五、符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)條件的病人，其轉(zhuǎn)外就醫(yī)的個人與統(tǒng)籌支付部分的醫(yī)療費用先由 病人墊付，為此，原則上不得借款，如經(jīng)濟上確實較困難，需向本廠借款者，必須憑經(jīng) 醫(yī)保中心批準(zhǔn)的《龍巖市醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審批申請表》，經(jīng)正廠級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按財務(wù) 科規(guī)定辦理有關(guān)借款手續(xù)，借款金額不得超過2萬元。 六、若市外轉(zhuǎn)診的病人有向財務(wù)科借款的，必須于出院后30日內(nèi)（時間以結(jié)帳清單 為準(zhǔn)）到財務(wù)科辦理還款手續(xù)，逾期未還者，將從補充醫(yī)療保險賠付款中扣回，不足部 分從其所有收入（含職工在工會投資的股本及股息）中扣回，今后轉(zhuǎn)外就醫(yī)不準(zhǔn)借款。 七、市外轉(zhuǎn)診的病人出院后，憑市外轉(zhuǎn)診審批表第一聯(lián)，出院診斷書，出院小結(jié)， 住院病歷（或醫(yī)囑）復(fù)印件，就診醫(yī)院收費單據(jù)、結(jié)帳清單、復(fù)式處方和本人IC卡到醫(yī) 保中心結(jié)算報銷。 八、職工醫(yī)療費的報銷基本上分三步走：第一步，醫(yī)療費在醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付 最高限額內(nèi)的，由醫(yī)保中心直接與本市有關(guān)醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院提供給個人的醫(yī)療費用結(jié)算 單，則是個人需要自付的部分；第二步，如醫(yī)療費超過醫(yī)保中心統(tǒng)籌基金支付最高限額 的，即高額醫(yī)療費部分，則由商業(yè)補充醫(yī)療保險解決，理賠設(shè)在醫(yī)保中心一樓“高額醫(yī)療 保險服務(wù)窗口”，該理賠是由平安保險公司結(jié)算報銷；第三步，職工個人自付和自費的醫(yī) 療費，則由我廠為職工辦理的補充醫(yī)療保險解決，該理賠服務(wù)窗口設(shè)在煙廠人勞科，由 平安保險公司進行結(jié)算報銷。我廠職工第二步與第三步的醫(yī)療費可統(tǒng)一在人勞科由平安 保險公司一起辦理結(jié)算報銷。 九、云霄辦事處人員在未實行醫(yī)改前，醫(yī)療費暫按原辦法解決。 十、由于基本醫(yī)療保險只提供基本的醫(yī)療保障，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費、 合理費用中的自付部分以及自費藥品和診療項目均需由病人自付，相對于我廠原醫(yī)療管 理制度對職工的保障水平，個人需要支付的費用明顯提高，為此，廠部在結(jié)合我廠原醫(yī) 療管理制度的基礎(chǔ)上，決定為職工辦理補充醫(yī)療保險，以保證我廠職工基本醫(yī)療保險的 平穩(wěn)過渡，具體規(guī)定如下： 1. 享受對象：我廠在冊的正式職工和離退休職工。 2. 保障待遇：根據(jù)在職或退休、一般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保 障水平，除離休人員（含“5.12”）、特殊病種人員的門診醫(yī)療費可報銷一 部分外，其余人員門診醫(yī)療費全部自付。住院醫(yī)療費根據(jù)在職或退休、一 般病情或特殊病種的不同情況確定不同的保障水平（具體以我廠與平安保 險公司的協(xié)議為準(zhǔn)），但無論是合理費用還是自費費用，個人均需自付一 部分。 3. 所有人員有下列情形之一的，不屬保障范疇： 1. 未經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，在非認定的醫(yī)療機構(gòu)和藥品供應(yīng)機構(gòu)就醫(yī)和購 藥的； 2. 未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到市外就醫(yī)的（因公外出患急病需及時治療者除外）； 3. 職工在境外發(fā)生的醫(yī)療費； 4. 因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆發(fā)生的醫(yī)療費； 5. 掛號費、出診費、伙食費、特殊營養(yǎng)費、住院陪護費、特護費、押瓶、中藥 煎費、取暖費、空調(diào)費、電話費、電爐費；病房內(nèi)的電視費、電冰箱費等 ； 6. 醫(yī)療咨詢費、醫(yī)療保險費（指醫(yī)療期間加收的保險費）、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（指醫(yī) 院開設(shè)的特診費）等； 7. 各種體檢，各種預(yù)防服藥、接種，不育癥的檢查、治療費； 8. 急救車費、會診費及會診交通費； 9. 各類磁療用品費，鑲牙、配眼鏡費用； 10. 購買及使用各種整容、矯形、健美器具的費用； 11. 與疾病治療無關(guān)的各種保健品及器具、材料費用； 12. 出院及門診帶藥量超出醫(yī)保中心及衛(wèi)生管理部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)部分的費用。 13. 《龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)指南》P175“中藥飲片部分”的非處方配藥 部分。 4. 職工因病住院或特殊病種人員，在辦理補充醫(yī)療保險的賠付時，須配合提供 以下理賠資料： 1. 門診醫(yī)療費報銷人員 1. 填寫理賠申請表； 2. 身份證復(fù)印件； 3. 門診病歷； 4. 疾病診斷證明書； 5. 門診醫(yī)藥費發(fā)票及處方（若為復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)保中心公章，注明 與原件相符；處方應(yīng)為醫(yī)保專用處方）； 6. 醫(yī)保中心出具的特殊門診醫(yī)療費結(jié)算單； 特殊病種人員還必須提供： （7）醫(yī)保中心出據(jù)的特殊病種門診申請審批表。 2. 住院醫(yī)療費報銷人員 1. 填寫理賠申請表； 2. 身份證復(fù)印件； 3. 疾病診斷證明書原件（住幾家醫(yī)院每家醫(yī)院都要有）； 4. 每次住院的出院小結(jié)； 5. 每次住院的醫(yī)療費發(fā)票； 6. 每次住院的費用清單； 7. 醫(yī)保中心出具的住院醫(yī)療費結(jié)算單。 市外轉(zhuǎn)診住院人員還必須提供： 8. 醫(yī)保中心出具的轉(zhuǎn)院申請審批表； 9. 市外轉(zhuǎn)診往返路費發(fā)票。 住院病人治療過程中病亡的，還必須提供： （10）病人的身份證復(fù)印件及醫(yī)學(xué)死亡證明； （11）由法定順序繼承人（即受益人）填寫理賠申請表； （12）身故受益人授權(quán)委托書； （13）受益人身份證復(fù)印件及戶籍證明（證明與死者的關(guān)系） 5. 平安保險公司從2002年4月1日起正式受理我廠職工補充醫(yī)療保險的理賠工作 ，從2002年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費可以辦理補充醫(yī)療保險的報銷。 6. 受理賠的職工必須向平安保險公司提供一個黃河信用社的存折帳號。 7. 平安保險公司每周二、五下午上班時間將派員到我廠人勞科辦理理賠等事宜 ，屆時請職工按服務(wù)日期前來辦理。廠人勞科電話：2213588- 2327、2361----張美英。 8. 平安保險公司還設(shè)置了公司咨詢電話：2230938、2234628。該公司在醫(yī)保中 心一樓設(shè)有高額醫(yī)療保險（即商業(yè)補充醫(yī)療保險）服務(wù)窗口，電話：2297 358----林虹影。 9. 人勞科負責(zé)職工補充醫(yī)療保險理賠中有關(guān)工作的銜接與協(xié)調(diào)工作，該項工作 由張美英負責(zé)經(jīng)辦；醫(yī)務(wù)室由陳芝強醫(yī)生負責(zé)理賠結(jié)果的復(fù)查工作。
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