工程款支付證書
本表一式三份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、承包單位各一份。 

工程款支付證書

工程名稱： 監(jiān)理表-12
致（建設(shè)單位） ：
根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫）
（小寫： ）。請按合同規(guī)定及時付款。

其中：
1. 承包單位申報款為：
2. 經(jīng)審核承包單位應(yīng)征款為：
3. 本期應(yīng)扣款為：
4. 本期應(yīng)付款為：
附件：
1. 承包單位的工程付款申請表及附件；
2. 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。









項目監(jiān)理機構(gòu)（章）
總監(jiān)理工程師
日 期

工程名稱： 監(jiān)理表-12
致（建設(shè)單位） ：
根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫）
（小寫： ）。請按合同規(guī)定及時付款。

其中：
1. 承包單位申報款為：
2. 經(jīng)審核承包單位應(yīng)征款為：
3. 本期應(yīng)扣款為：
4. 本期應(yīng)付款為：
附件：
1. 承包單位的工程付款申請表及附件；
2. 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。









項目監(jiān)理機構(gòu)（章）
總監(jiān)理工程師
日 期

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