摘要：我國(guó)職工重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)防范體系非常薄弱。傳統(tǒng)保障安全網(wǎng)如基本醫(yī)療、職工互保和商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍僅限于城鎮(zhèn)及行政事業(yè)單位的少數(shù)人群，而且其效力也非常有限。一旦重特大疾病降臨，患病個(gè)人和家庭的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不能得到有效化解。當(dāng)前，進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和建立信用反饋型雙效職工互助模式將是兩條具體可選路徑。

　　關(guān)鍵詞：重特大疾??；風(fēng)險(xiǎn)保障；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；職工互助保險(xiǎn)；互助模式

　　一、城鎮(zhèn)職工重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)保障現(xiàn)狀

　　當(dāng)前，我國(guó)職工重特大疾病安全保障體系主要分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工互保和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次。其中，社保支付醫(yī)療費(fèi)的上限是2萬(wàn)元（各個(gè)地區(qū)有不同），職工互保（該險(xiǎn)種由全國(guó)總工會(huì)下屬社團(tuán)法人中國(guó)職工保險(xiǎn)互助會(huì)承辦）的保險(xiǎn)期限為三年，投保金額每人100元，可賠付金額1萬(wàn)元。承保范圍：慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、惡性腫瘤、重型肝炎、心臟瓣膜置換手術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。三年保險(xiǎn)期滿，保險(xiǎn)金不予返還。但于10日內(nèi)再行投保者，可減免保險(xiǎn)金20元（即每份80元）。從商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)看，其力度也有限。一是不少保險(xiǎn)公司對(duì)重特大疾病承保范圍作出了明確限制，有相當(dāng)數(shù)量疾病不在保險(xiǎn)范圍之列；其次，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)要求很高，而且屬一次性費(fèi)用，即使投保者長(zhǎng)年辦理此項(xiàng)業(yè)務(wù)只要風(fēng)險(xiǎn)沒有發(fā)生并不能得到任何形式的返還，致使普通工薪階層雖有保障需求，但就實(shí)際情況來(lái)看，對(duì)高額且一次性支出的保費(fèi)開支根本無(wú)法承受。就高收入階層來(lái)說(shuō)，一般均有足夠?qū)嵙ψ孕袘?yīng)付可能的風(fēng)險(xiǎn)，因而他們中的多數(shù)并不需要保險(xiǎn)。所以，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的真正定位應(yīng)在于普通群眾，但目前保險(xiǎn)公司的做法已脫離我國(guó)市場(chǎng)實(shí)際，造成工薪階層采納商保的人并不多。而當(dāng)疾病來(lái)臨時(shí)，他們中的大多數(shù)人只能選擇束手待斃，而能通過(guò)各種途徑籌取足夠治療費(fèi)用進(jìn)而擺脫厄運(yùn)纏繞的人只是極少數(shù)。另外，一些單位雖然為職工辦理了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但仍可能由于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高（一些重特大疾病的治療費(fèi)用往往高達(dá)五六十萬(wàn)元），而保險(xiǎn)賠償所能支付的數(shù)額仍然有限（如江西省最高為12萬(wàn)元），實(shí)際上也并不能享受到真正的無(wú)憂安全保障。如今年許多媒體報(bào)道某市一位公安局長(zhǎng)為妻子治病須籌集醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十萬(wàn)元，而其收入有限，于是爭(zhēng)取上級(jí)支持十萬(wàn)元，從此一方面可知公務(wù)員工資收入偏低導(dǎo)致積蓄不豐，另一方面也昭示我們?nèi)绻毠めt(yī)療保障體系不完善即使是公務(wù)員這樣的優(yōu)勢(shì)群體也難免產(chǎn)生危機(jī)更何況普通群眾，同時(shí)這種情況發(fā)生并不利于廉政建設(shè)?；谝陨显颍瑢?duì)當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工包括公務(wù)員及普通群眾在內(nèi)的醫(yī)療保障體系亟需采取有效措施加以改革和完善。

　　二、職工醫(yī)療保障體系改革完善的可選路徑

　　1、進(jìn)行商業(yè)醫(yī)療保障體系的改革?？梢詫⒛壳安荒芊颠€的一次性費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)改為其他更加有利于消費(fèi)者的模式，如長(zhǎng)期可返還的儲(chǔ)蓄型或投資型醫(yī)療保險(xiǎn)，這是保險(xiǎn)公司做大商業(yè)市場(chǎng)，充分啟動(dòng)客戶潛在需求的理想選擇。如上所述，過(guò)去商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于其盈利性，加之保費(fèi)巨大，保險(xiǎn)金額偏低，而風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率并不高，在保險(xiǎn)公司收取高額盈利的同時(shí)，卻失去了廣大的市場(chǎng)，使保險(xiǎn)遠(yuǎn)離了人們的需求。盡管保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)機(jī)制、保險(xiǎn)險(xiǎn)種和管理方法上費(fèi)盡心機(jī)，但收效并不大。按照保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的管理和品種結(jié)構(gòu)，并不能實(shí)現(xiàn)廣大客戶和保險(xiǎn)公司的雙贏。由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)方針的錯(cuò)誤，加之采取推銷員式的產(chǎn)品銷售模式，使之并不為人所接受，甚至在許多方面還產(chǎn)生了負(fù)面影響。當(dāng)下，保險(xiǎn)公司應(yīng)切實(shí)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，樹立只有客戶利益得到充分保障保險(xiǎn)公司自身才能不斷做大做強(qiáng)的思想，通過(guò)更好地服務(wù)顧客創(chuàng)造自己的價(jià)值，形成保險(xiǎn)公司——客戶雙贏的新型戰(zhàn)略同盟，共同迎擊市場(chǎng)和人生的風(fēng)浪。為使客戶更加主動(dòng)自愿地接受保險(xiǎn)，改變以往的“業(yè)務(wù)員+提成”的銷售模式，從具體產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，保險(xiǎn)公司可將過(guò)去純粹費(fèi)用型的保險(xiǎn)險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換為一種“有償——無(wú)償”循環(huán)的累計(jì)保障模式，即在經(jīng)過(guò)若干年足夠支撐盈利的期限后，投保人如未發(fā)生有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并提出索賠要求，則可繼續(xù)享受一定期限免費(fèi)保障，這個(gè)免費(fèi)保障期限應(yīng)對(duì)投保人具有足夠吸引力，以激發(fā)其最初投保動(dòng)機(jī)，從而在真正意義上做大保險(xiǎn)市場(chǎng)，為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的進(jìn)一步拓展打好基礎(chǔ)。我們姑且將以上過(guò)程稱為一個(gè)保險(xiǎn)“有償——無(wú)償”循環(huán)。在經(jīng)過(guò)n次這種“有償——無(wú)償”循環(huán)后，投保人則可享受畢生免費(fèi)保障待遇。這必然產(chǎn)生極大吸引力，有助于實(shí)現(xiàn)投保人切身利益，而投保人利益有了充分保證，必然反過(guò)來(lái)促進(jìn)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的蒸蒸日上，通過(guò)業(yè)務(wù)量的不斷擴(kuò)大而實(shí)現(xiàn)更多的利潤(rùn)。此外，對(duì)那些長(zhǎng)期投保未曾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的投保人參照壽險(xiǎn)的有關(guān)做法實(shí)行本金一定比例返還或者是按投保金額比例進(jìn)行相應(yīng)分紅也是能促進(jìn)投保者與保險(xiǎn)公司雙贏的重要途徑?？傊?，一旦保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)理念轉(zhuǎn)變后，能否真正盈利則取決于雙方合作機(jī)制的設(shè)計(jì)。但只有首先轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，再加上科學(xué)正確的投保人和保險(xiǎn)公司雙贏的利益機(jī)制設(shè)計(jì)，這種新型的商業(yè)醫(yī)療保障模式就一定會(huì)成功。

　　2、信用反饋型雙效互助模式。

　　2．1理論和實(shí)踐的啟發(fā)2005年的《家庭》雜志刊發(fā)了兩篇紀(jì)實(shí)文章，講得都是白血病患者與病魔斗爭(zhēng)的故事。情節(jié)都很感人。第一篇是說(shuō)“轉(zhuǎn)贈(zèng)生命”，故事的主人公在眼看同室其他病人因無(wú)錢繼續(xù)治療而不得不放棄之后不禁萌生了將自己剩余幾萬(wàn)元治療費(fèi)轉(zhuǎn)贈(zèng)同室另一位好友的想法，自己卻悄悄地回家等待最后日子的到來(lái)。誰(shuí)知，那位在病中結(jié)識(shí)的好友卻不肯受贈(zèng)，此事經(jīng)媒體披露引發(fā)強(qiáng)烈反響。為了給他們治病，寧波市民踴躍捐助，最終他們兩人都得到了治療。另一篇是說(shuō)有個(gè)鄉(xiāng)村中學(xué)教師，在剛和女友結(jié)婚后卻被查出患上了白血病，在多方籌措資金終于用盡后，他們到母校尋求支援。在邵陽(yáng)師院，他們手捧玫瑰雙膝跪倒，頑強(qiáng)與命運(yùn)抗?fàn)?。這一次,籌措了捐款二十萬(wàn)元，而獲取了足夠的進(jìn)行骨髓移植的費(fèi)用。從這兩件事可知，社會(huì)的愛心難能可貴，我們期盼愛心，但愛心畢竟不是機(jī)制，在病魔面前，許多人并不能最終企盼到愛心的降臨。我們?cè)谄诖@個(gè)世界有更多愛心的同時(shí)，通過(guò)有效制度手段構(gòu)建個(gè)人重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)救助機(jī)制應(yīng)是更明智的選擇。但這種救助機(jī)制到底該如何構(gòu)建呢？200多年前英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)?斯密為我們指明了途徑。斯密說(shuō)，在紛繁蕪雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象后面，隱藏的其實(shí)是一種人與人之間的利益關(guān)系。如果我們能用利益手段將人與人之間更有效地連接起來(lái)，那么你想要做的任何事就更容易成功。建立在亞當(dāng)?斯密對(duì)人際關(guān)系這一段描述之上，西方經(jīng)濟(jì)學(xué)后來(lái)形成了“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)?，F(xiàn)在這種“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)已經(jīng)被視為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)研究前提而在社會(huì)各領(lǐng)域普遍地實(shí)踐著。

　　2．2信用反饋型雙效互助模式。根據(jù)以上啟示并結(jié)合實(shí)際，形成了一個(gè)“我為人人，人人為我”的互助保障模式，即以集體力量來(lái)有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在該模式中，職工每n人(近似數(shù))組成一個(gè)聯(lián)保單位，設(shè)標(biāo)準(zhǔn)捐款額為X元，前期保障渠道（基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)）能籌取款項(xiàng)為W1元，實(shí)際醫(yī)療需耗費(fèi)P元，又令通過(guò)職工互助應(yīng)取得的款項(xiàng)為W，則W=P－W1=nX?α（α為捐款系數(shù)，即銀行按標(biāo)準(zhǔn)捐款額X每次從每人帳戶中實(shí)際劃撥的比例）。將公式變形可得，α=（P－W1）/nX。如下例，設(shè)n=10,000人，X=100元，P=60萬(wàn)元，W1=20萬(wàn)元，則W=40萬(wàn)元，α=40%，故該次每人應(yīng)捐款X?α=40元，款項(xiàng)由銀行撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以上便是這種新型互助模式的捐款模型。由上可知，該模式的參與者并不需要預(yù)先繳款，他只需接受信用協(xié)議（成為會(huì)員，接受會(huì)員的權(quán)利與義務(wù)），他對(duì)其他成員的支持是在他們風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)實(shí)時(shí)履行的，這樣能夠獲得實(shí)時(shí)直接反饋,因而更能體會(huì)到幫助他人的快樂。這種幫助他人的快樂帶給助人者本身一種重要的精神激勵(lì)，這也有利于這種互助模式的長(zhǎng)效實(shí)施。另外，所謂“天有不測(cè)風(fēng)云，人有旦夕禍福”，風(fēng)險(xiǎn)之于人是時(shí)刻存在的，誰(shuí)也不能打包票說(shuō)自己就一定不會(huì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以會(huì)員幫助他人也能有效規(guī)避自身風(fēng)險(xiǎn)。而將這種模式稱之為“雙效”，是指對(duì)接受信用協(xié)議的人而言，選擇成為會(huì)員并不僅僅意味著激勵(lì)也同時(shí)包含約束。會(huì)員一旦選擇參與，同樣要辦理相關(guān)手續(xù)并接受有關(guān)部門管理，形成相應(yīng)合同約束機(jī)制，如果背信(不履行義務(wù))則再不能享受風(fēng)險(xiǎn)保障。

　　2．3管理機(jī)制。主要分為組織管理制度和系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制兩個(gè)方面。組織管理制度可分為會(huì)員聯(lián)盟與預(yù)存款管理。會(huì)員聯(lián)盟有利于湊零為整，使一些力量不大的小單位、小團(tuán)體和散戶也能得到相應(yīng)支持，具體可仿照電信企業(yè)集團(tuán)用戶的處理方式。為什么要實(shí)行預(yù)存款管理，可從以下幾方面說(shuō)明：首先為保證每次款項(xiàng)的足額繳納，防止可能出現(xiàn)的違反信用或其他方面原因造成的影響；二是有利于簡(jiǎn)化管理，降低制度成本，提高管理效率。當(dāng)需要時(shí)可由銀行從參保個(gè)人預(yù)付款帳戶中直接支付，減少了中間環(huán)節(jié)。再次，銀行支付記錄也可作為有關(guān)方面查詢和管理的憑證，加強(qiáng)了信息的公開性。還有，從節(jié)約的角度看，由于銀行辦此業(yè)務(wù)對(duì)己也有利(增加了儲(chǔ)蓄收入)，故委托銀行管理沒有額外費(fèi)用之虞。但從另一個(gè)角度說(shuō)，預(yù)存方式也有缺點(diǎn)，雖然個(gè)體也有選擇權(quán)和參與權(quán)，但它仍在一定程度上降低了個(gè)體參與度，從心理上沒有直接募捐來(lái)得那么強(qiáng)烈，因而其集體主義教育的作用顯得弱了些。最后，系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制構(gòu)建的好壞，關(guān)系著整個(gè)體系能否有效運(yùn)行。它包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生者、聯(lián)盟中成員、聯(lián)盟參與單位、政府管理部門（可仍由現(xiàn)行醫(yī)保部門負(fù)責(zé)）和銀行五個(gè)主體，涉及信用管理與與信息傳遞兩大方面。整個(gè)流程由風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生者啟動(dòng)，政府管理部門審核，銀行具體劃撥，并由參與單位協(xié)助，政府全程監(jiān)管，做到信息公開透明。例如對(duì)失信人員的管理，在對(duì)其作出處理前，應(yīng)再次進(jìn)行確認(rèn)，取得其本人或直系家屬親筆簽名、銀行存付款復(fù)核記錄等，處理完后應(yīng)將結(jié)果記錄到不良人員信用檔案并及時(shí)在專用網(wǎng)站上予以公布。而信息傳遞機(jī)制的構(gòu)建則應(yīng)有系統(tǒng)內(nèi)文件傳遞、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生者個(gè)人和單位應(yīng)激機(jī)制、信息傳遞保障機(jī)制（單位通知、銀行復(fù)核、擔(dān)保人再通知、終審確認(rèn)）等。另外，值得說(shuō)明的是，即使建立了聯(lián)盟中會(huì)員的互助醫(yī)療模式，單位或特定組織內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范的再援助機(jī)制也可以并行不悖，這則更有利于單位內(nèi)部集體主義發(fā)揮，通過(guò)人與人之間的利益紐帶增強(qiáng)組織凝聚力。

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