發(fā)展我國電子病歷系統(tǒng)
［發(fā)展我國電子病歷系統(tǒng)］ 解放軍總醫(yī)院計算機(jī)室　　薛萬國 　100853 摘要 電子病歷是指計算機(jī)化的病歷，它建立在醫(yī)院醫(yī)療活動全面信息化的基礎(chǔ)上，能提供主 動的、智能化的服務(wù)。發(fā)展電子病歷系統(tǒng)是計算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，它對醫(yī)院的 內(nèi)部管理、國家醫(yī)療保障、病人信息的異地共享也具有重要意義。電子病歷的主要技術(shù) 包括：電子病歷結(jié)構(gòu)、安全性、存儲及備份、醫(yī)生工作站、網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化等。我們 應(yīng)該抓住時機(jī)、多方配合，盡快建立電子病歷框架。 關(guān)鍵詞　　病歷 　信息系統(tǒng) 一、前言 近兩年，醫(yī)院信息系統(tǒng)在我國得到了較快發(fā)展，部分醫(yī)院已建立起相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng) 。這些系統(tǒng)的功能主要集中在管理方面，下一步，醫(yī)院信息系統(tǒng)必然向以病人信息為中 心方向發(fā)展，更多地參與為臨床醫(yī)療工作服務(wù)，電子病歷是這一過程的核心。另一方面 ，病人信息的各個組成部分源于醫(yī)院信息系統(tǒng)中的各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，為了保持信息系統(tǒng)的穩(wěn) 定發(fā)展和順利集成，需要將作為信息基礎(chǔ)的病人信息作為獨(dú)立于具體應(yīng)用的整體來研究 。國外在90年代初就提出電子病歷的概念，公司、民間組織、政府積極參與到電子病歷 的研究中來，取得了多方面的成果并在特定范圍內(nèi)建立了部分系統(tǒng)，美國提出在2010年 建成完整的電子病歷系統(tǒng)。我國應(yīng)不失時機(jī)地抓住當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的大好勢頭， 積極地進(jìn)行電子病歷研究，建立適合我國特點(diǎn)的電子病歷系統(tǒng)。 本文將討論電子病歷的概念、發(fā)展電子病歷的意義和電子病歷的主要研究內(nèi)容。 二、電子病歷的概念 病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié) 果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本 ，還有圖形圖象信息。電子病歷是指計算機(jī)化的病歷，對其一致的理解與定義目前尚未 形成。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記 錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警告、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1] 。我們認(rèn)為，可以從以下幾方面來認(rèn)識它。 電子病歷應(yīng)當(dāng)包含紙張病歷的所有信息。從存儲記錄的意義上，電子病歷是病歷信息的 又一種記錄方式和存儲媒介。這是靜態(tài)的觀點(diǎn)。 病歷在病人診斷治療的過程中，起著信息傳輸媒介的作用。在醫(yī)生和護(hù)士間、醫(yī)生和醫(yī) 生間、在臨床科室和醫(yī)技科室間、在臨床科室和藥品材料等供應(yīng)部門間，傳遞的內(nèi)容， 都屬于或應(yīng)追加到病歷中。從信息傳輸?shù)囊饬x上，電子病歷代替紙張實(shí)現(xiàn)了病歷信息的 電子交換和電子采集。這是動態(tài)的觀點(diǎn)。 病歷在醫(yī)療科研、教學(xué)和醫(yī)院管理方面起著提供數(shù)據(jù)源的重要作用。紙張病歷在服務(wù)方 面是被動式的，而電子病歷則可以是主動式的，包括病歷檢索、智能知識庫、醫(yī)療數(shù)質(zhì) 量統(tǒng)計、醫(yī)療評價、經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計分析等等。這是電子病歷的服務(wù)功能。 由此可見，電子病歷不僅指靜態(tài)的病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。支持電子病歷這 些功能的軟硬件系統(tǒng)，稱為電子病歷系統(tǒng)。它能實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲、傳 輸、服務(wù)。實(shí)現(xiàn)電子病歷就是要實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)。 由于病歷信息貫穿于病人在醫(yī)院就診的各個環(huán)節(jié)中，因此，實(shí)現(xiàn)電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個 醫(yī)院以病人為中心的計算機(jī)信息化。 電子病歷的意義絕不限于病歷本身的管理。例如，采用掃描技術(shù)將紙張病歷存入光盤的 病歷存儲系統(tǒng)，盡管是病歷管理的一種重要手段，但不是這里討論的電子病歷。電子病 歷和醫(yī)院信息系統(tǒng)有著密切的關(guān)系。因?yàn)椴∪诵畔碓从贖IS中的各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)中。各個 業(yè)務(wù)系統(tǒng)在完成自身業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的同時，也在收集著病人信息。因此，脫離了HIS，也就不 存在電子病歷系統(tǒng)。 但是，HIS系統(tǒng)并不等于電子病歷系統(tǒng)。因?yàn)樗鼈兲幚聿∪诵畔⒌囊?guī)則和提供的病人信息 服務(wù)功能不同。傳統(tǒng)的HIS的每個子系統(tǒng)所處理的病人信息是局部的、離散的，只需滿足 各自的業(yè)務(wù)需求即可；而電子病歷則要求對病人信息的記錄和處理必須是原始和完整的 ，所提供的病人信息是集成在一起的。因此，電子病歷一方面對信息來源的HIS系統(tǒng)提出 了原始和完整性要求，另一方面電子病歷系統(tǒng)需要將來源于不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)甚至是不同平 臺的病人信息集成到一起。 由于電子病歷對HIS系統(tǒng)的依賴以及對HIS的特定要求，研究電子病歷有助于HIS 系統(tǒng)采用更為合理的功能結(jié)構(gòu)，平滑地向電子病歷系統(tǒng)發(fā)展。 ［發(fā)展我國電子病歷系統(tǒng)］ ---------------------------------------------------------------------------- ---- 解放軍總醫(yī)院計算機(jī)室　　薛萬國 　100853 三、發(fā)展電子病歷的意義 不少人將電子病歷簡單地歸結(jié)為紙張病歷的電子化存儲，并且認(rèn)為目前用電子病歷取代 紙張病歷不論在技術(shù)上或是在法律上時機(jī)都不成熟，因此推斷出發(fā)展電子病歷目前沒有 太大意義。 我們從前面的論述中可以得出：電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療過 程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發(fā)展電子病歷的唯一目標(biāo)甚至不是主要目標(biāo)，更 不能用這一目標(biāo)來衡量電子病歷的意義所在。按照前述的電子病歷概念，它已不是靜態(tài) 的病歷本身，而是動態(tài)的智能的信息源。它的意義可以從如下幾個方面來認(rèn)識： （一）建立電子病歷系統(tǒng)是計算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要 提高醫(yī)療工作效率。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生護(hù)士的日常工作提供了有力支持。輔助醫(yī)生的 病歷書寫，通過方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率，將醫(yī) 生從繁重的醫(yī)療文書工作中解放出來；計算機(jī)自動處理醫(yī)囑，同樣可以減少護(hù)士不必要 的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯概率；檢查申請與結(jié)果的無紙化傳遞，可以加快結(jié)果的回報速度 ；病歷電子化可以實(shí)現(xiàn)病人信息隨時隨地可得，醫(yī)生不僅在病房，可以在家里，甚至在 醫(yī)院外的任何地方，通過網(wǎng)絡(luò)訪問病人信息。 提高醫(yī)療工作質(zhì)量。醫(yī)生對病人進(jìn)行診斷并作出治療決定的過程，實(shí)質(zhì)上是依據(jù)他所掌 握的信息作出判斷的過程。計算機(jī)雖然不能取代醫(yī)生作出判斷，但卻可以發(fā)揮計算機(jī)和 網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，為這一過程主動智能地提供充分有效的信息，輔助醫(yī)生作出判斷。這方面 的服務(wù)包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫(yī)生選擇最佳醫(yī)療方案；智能知識庫，輔助醫(yī) 生確立醫(yī)療方案；醫(yī)療違規(guī)警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫(yī)療錯誤；聯(lián)機(jī)專 業(yè)數(shù)據(jù)庫，象藥品數(shù)據(jù)庫，供醫(yī)生查詢。另一方面，電子病歷有助于規(guī)范醫(yī)療行為。比 如：通過病歷模板，可以提示醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查，避免遺漏；醫(yī)囑模板可以規(guī)范醫(yī)療 操作。這些都有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。 （二）為醫(yī)院管理服務(wù) 加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療管理主要是終末式管理，也就是各種醫(yī)療指標(biāo)在事后統(tǒng)計出 來，然后再反饋回醫(yī)療過程管理，象三日確診率、平均住院日等。這樣的管理滯后于醫(yī) 療過程。實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)，各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時地采集，形成管理 指標(biāo)并及時反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)。象對三日確診、術(shù)前住院日限制的實(shí)時監(jiān)控， 根據(jù)病人的用藥情況，自動判斷是否發(fā)生了感染等等。 （三）病人信息的異地共享 遠(yuǎn)程醫(yī)療最近得到較快地發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)是病人信息的異地共享。實(shí)現(xiàn)電子病歷 ，為遠(yuǎn)程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。當(dāng)病人轉(zhuǎn)診時，電子病歷可以隨病人轉(zhuǎn) 入新就診醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷發(fā)展的下一步，是實(shí)現(xiàn)個人健康記錄，可以 伴隨病人流動。 （四）為宏觀醫(yī)療管理服務(wù) 電子病歷也為國家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫。管理部門可以從中提取各種 分析數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)管理政策的制定。象疾病的發(fā)生及治療狀況、用藥統(tǒng)計、醫(yī)療消耗 等。當(dāng)前正在實(shí)施的社會醫(yī)療保險制度，不僅在運(yùn)行過程中，需要病歷信息實(shí)施對供需 雙方的制約，而且在醫(yī)保政策及方案的制定上，也需要大樣本病歷作為依據(jù) - ［發(fā)展我國電子病歷系統(tǒng)］ ---------------------------------------------------------------------------- ---- 解放軍總醫(yī)院計算機(jī)室　　薛萬國 　100853 四、電子病歷的主要技術(shù) 完整的電子病歷系統(tǒng)是非常復(fù)雜的，其功能至今也沒有一個確切的范圍，會有一個長期 的不斷發(fā)展的過程。就當(dāng)前來說，需要重點(diǎn)對以下幾方面的技術(shù)進(jìn)行研究： （一）電子病歷的結(jié)構(gòu) 病歷包含的內(nèi)容種類很多：首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù) 理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式 存貯，也有文件方式存貯。作為電子病歷，要考慮調(diào)用和檢索統(tǒng)計的方便，要將這些信 息按照類別及發(fā)生的時間順序有機(jī)地組織為一個整體，需要建立病歷的描述結(jié)構(gòu)，或者 說電子病歷的數(shù)據(jù)模型，這是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)。 （二）病歷信息的安全機(jī)制 病歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容具有 法律效力；病人信息還是病人個人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全 機(jī)制。這一機(jī)制要覆蓋病人信息不同表示形式的各組成部分，要控制到具體的病人。它 要實(shí)現(xiàn)對信息的使用者進(jìn)行授權(quán)，哪些人對哪些信息可以修改，哪些人對哪些信息可以 閱讀；同時對一些重要的操作要進(jìn)行追蹤記錄。 （三）存儲體系及備份方案 毫無疑問，病歷信息需要長期保存。但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有病人信息長期聯(lián) 機(jī)保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實(shí)現(xiàn)病人信息的長期保存，而且在發(fā)生故障時，病 人的信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。以病人為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng) 的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，要建立分級存儲結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)海量 存儲和實(shí)時存取的統(tǒng)一；對過期病人的病歷，實(shí)現(xiàn)自動歸檔；對需要提取的病歷，提供 恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)工具；在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復(fù)到斷點(diǎn)狀態(tài)。 （四）建立醫(yī)生工作站系統(tǒng) 病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于醫(yī)生的日常工作中，電子病歷系統(tǒng)必須提供病人信息 的采集和閱讀手段，為此要設(shè)計醫(yī)生工作站系統(tǒng)。醫(yī)生工作站按使用對象可以分為住院 醫(yī)生工作站、門診醫(yī)生工作站和各種專門醫(yī)生工作站。其中住院醫(yī)生工作站是功能最為 綜合的一種。該系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達(dá)醫(yī)囑、申請檢查檢驗(yàn)，同時能夠檢索 病歷、閱讀病歷內(nèi)容。由于病歷涉及的信息繁多，而電子病歷的發(fā)展是一個長期過程， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)生工作站的關(guān)鍵問題之一是建立信息及功能集成的框架。通過該框架，對各種信 息的解釋能夠以相對獨(dú)立的方式進(jìn)行，又可以將信息與功能集成到一起，從而便于醫(yī)生 工作站的擴(kuò)充，自動適應(yīng)未來新功能。 醫(yī)生工作站另外一個重要問題是發(fā)展方便高效的信息錄入手段，讓醫(yī)生集中精力于病人 的治療過程。模板及詞庫輔助錄入方法，是輔助鍵盤錄入的較好方法，可以有公共模板 ，也可以有私有模板；詞庫可以事先收集好，也可以進(jìn)一步提供自學(xué)習(xí)功能，自動或半 自動提取詞庫。另一個很有發(fā)展前途的輸入方法是語音輸入，目前該技術(shù)已趨向于實(shí)用 ，在醫(yī)學(xué)專門領(lǐng)域，有望達(dá)到實(shí)用化。 （五）符合Internet標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程病歷閱讀手段 為了提供標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的病歷閱讀工具，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)上病歷閱讀，可以使用Internet的WWW技 術(shù)，提供病歷閱讀手段。該工具能將數(shù)據(jù)庫以及文件中存放的各類病人信息轉(zhuǎn)換為HTML 格式，以一體化的形式供用戶查閱。這方面的技術(shù)已經(jīng)具備，難點(diǎn)是如何將各種信息組 織到一起。 （六）病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與交換方法 電子病歷的優(yōu)勢之一是便于院際間病歷信息交換。為達(dá)到這一目標(biāo)，需要制訂醫(yī)療項(xiàng)目 術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)以及院際病歷信息交換格式；提供轉(zhuǎn)換手段，可以將病歷信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)的交 換格式在網(wǎng)絡(luò)上傳輸或存入可移動媒體，反之亦然。這需要制訂一系列的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范， 需要國家有關(guān)部門的積極組織，需要信息技術(shù)人員、臨床工作者、醫(yī)院管理工作者合作 完成。 關(guān)于電子病歷系統(tǒng)究竟應(yīng)該包括哪些功能，目前還缺乏統(tǒng)一的定義。電子病歷是一個繼 續(xù)發(fā)展的概念，相關(guān)的研究內(nèi)容將會隨之發(fā)展和深入。目前，實(shí)現(xiàn)電子病歷的軟硬件技 術(shù)已經(jīng)具備。電子病歷的研究需要領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)、醫(yī)護(hù)人員和工程技術(shù)人員共同參與。我們 應(yīng)該抓住當(dāng)前的有利時機(jī)，多方配合，力爭在較短的時間內(nèi)，建立起電子病歷的框架， 為醫(yī)院信息系統(tǒng)向臨床應(yīng)用的深入發(fā)展打下基礎(chǔ)。 參考文獻(xiàn) 1.Institute of Medicine, The Computer-Based Patient Record, National Academy Press, 1997,pp55-56
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