常見惡性腫瘤
第三十九章 常見惡性腫瘤 第一節(jié) 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1．有無(wú)耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。 2．有無(wú)上頸部無(wú)痛性進(jìn)行性增大的腫塊。 3．有無(wú)頭痛。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續(xù)性鈍痛。 4．有無(wú)顱神經(jīng)受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ對(duì)神經(jīng)受累多見。 5．詢問(wèn)與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習(xí)慣、某些化學(xué)致 癌物質(zhì)刺激及某些微量元素?cái)z入不平衡（高鎳飲食）等。 【 物理檢查 】 1．頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴(kuò)展。 2．眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內(nèi)腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。 3．頸部淋巴結(jié)檢查：是否有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大。 4．顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。 5．全身檢查：有無(wú)遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常以骨、肺、肝等部位多見。 【 輔助檢查 】 1．間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。 2．鼻咽部活組織檢查。 3．鼻咽及頸部腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查。 4．影像診斷學(xué)檢查，如鼻咽部CT或MRI檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等。 5．EB病毒血清免疫學(xué)檢查，如VCA - IgA和EA - IgA測(cè)定。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．對(duì)有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以 排除鼻咽癌。 2．鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。 3．鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。鼻咽涂片脫落細(xì)胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨(dú)作 為確診的依據(jù)。 4．鼻咽或頸部腫塊細(xì)針穿刺檢查找到癌細(xì)胞。 5．EB病毒血清免疫學(xué)檢查，對(duì)確診有重要的參考價(jià)值。 6．影像診斷學(xué)檢查，有助于確定病變范圍。 7．病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細(xì)胞癌）、未分化癌和 其它類型的癌四種類型。 8．臨床分型： （1）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)分為浸潤(rùn)型、菜花型、結(jié)節(jié)型和潰瘍型。 （2）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)分為上行型、下行型和混合型。 【 臨床分期 】 采用1992年福州會(huì)議推薦的“92分期” TNM標(biāo)準(zhǔn)： T1：局限于鼻咽鼻腔內(nèi)。 T2：局部浸潤(rùn)：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯 。 T3：頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。 T4：前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤(rùn)第1、2頸椎。 N０：未捫及腫大淋巴結(jié)。 N1：上頸淋巴結(jié)直徑＜4cm、活動(dòng)。 N2：下頸淋巴結(jié)或直徑4～7cm。 N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑＞7cm，或固定及皮膚浸潤(rùn)。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0 Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0 Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0 Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1 【 鑒別診斷 】 鼻咽癌須與下列疾病鑒別： 1．良性疾病：腺樣體增殖，鼻咽結(jié)核，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎。 2．惡性疾病：惡性淋巴瘤，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤。 3．臨床上不能鑒別時(shí)，須依靠病理最終明確診斷。 【 治療原則 】 1．鼻咽癌以放療為主： （1）常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個(gè)區(qū)域，顱底和頸部(－)的也 必須預(yù)防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7周， 頸部根治量為60～70Gy/6～7周，預(yù)防量為40～50Gy/4～5周。 （2）連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為10Gy/5次/1周。年老 體弱、一般情況欠佳、有嚴(yán)重合并癥或照射野大、放療反應(yīng)重等，可采取分段照射。 （3）鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療適用于： 1）鼻咽表淺腫瘤如T1或T2期病變； 2）外照射后的殘存病灶； 3）放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病灶。 2．化療： （1）適應(yīng)證： 1）晚期患者； 2）經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者； 3）放療后輔助化療，防止或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。 （2）常用方法： 1）全身化療：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU） PF（DDP＋5 - FU） TaP （TAX＋DDP） 2）顳淺動(dòng)脈插管化療：適用于早期包括有單個(gè)較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行 型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復(fù)發(fā)病例。常選用PYM、CDDP、5 - FU等藥物。 3．手術(shù)治療： 適用于： （1）對(duì)放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡 性混合瘤患者； （2）放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶； （3）放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效按WHO制定的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可 出院。 （ 李先明 ） 第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集 】 1．注意詢問(wèn)與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史，如長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。 2．癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無(wú)咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲 嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。 【 物理檢查 】 1．全身系統(tǒng)檢查。 2．專科檢查： （1）視診：有無(wú)Horner氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）、紫紺、皮膚損害等 。 （2）觸診：有無(wú)鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無(wú)肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無(wú)壓痛及叩 痛。 （3）聽診：有無(wú)聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。 【 診 斷 】 1．胸部X線檢查：包括胸透、胸部正側(cè)位及體層片。 2．胸部CT檢查：包括CT平掃、增強(qiáng)、CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 3．胸部MRI檢查。 4．痰細(xì)胞學(xué)檢查：無(wú)咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。 5．胸水細(xì)胞學(xué)檢查。 6．纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。 7．活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮 肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術(shù)中 冰凍切片活檢等。 8．B超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等） ，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 9．有骨痛的病人應(yīng)做骨ECT檢查。 【 分 型 】 1．以腫瘤發(fā)生部位分型： （1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或發(fā)源自段支氣管，但已侵犯葉支氣管的癌 。 （2）周圍型：發(fā)生于段和段以下支氣管的癌。 2．組織學(xué)分型： 臨床一般可將肺癌簡(jiǎn)略地分為五類： （1）鱗狀細(xì)胞癌； （2）小細(xì)胞肺癌； （3）大細(xì)胞肺癌； （4）腺癌； （5）細(xì)支氣管肺泡癌。 【 臨床分期 】 1．肺癌的TNM分期可以較準(zhǔn)確地估計(jì)病情，對(duì)選擇治療有很大幫助。1997年UICC公布的 分期方法如下： （1）T：原發(fā)腫瘤 （2）Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在Ｘ線或支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫。 （3）T0：無(wú)原發(fā)性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌腫最大直徑在3cm或以內(nèi)，周圍為肺組織或臟層胸膜。在支氣管鏡下未見有 向葉支氣管近端侵犯。 （6）T2：癌腫最大直徑在3cm以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸 膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴(kuò)展伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過(guò)全肺 。 （7）T3：癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱 隔、胸膜、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或與癌腫關(guān)聯(lián) 的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)全肺。 （8）T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴 有胸腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)灶。 注：（1）少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時(shí)不論侵犯范圍多大，甚至侵及主 支氣管的遠(yuǎn)端也均為T1。 （2）與腫瘤有關(guān)的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復(fù)多次細(xì)胞 學(xué)檢查均為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。這時(shí)如臨床上也不符合是腫瘤直 接引起的，可仍分為T1、T2或T3。 1） N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2） Nx：無(wú)法估價(jià)區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。 3） N0：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)應(yīng)摘除6枚或6枚以上的肺門組織和縱隔各組 淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 1） N1：有支氣管周圍和／或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。 2） N2：有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及／或隆突下淋巴結(jié)受侵。 3） N3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4） M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5） Mx：無(wú)法估價(jià)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 6） M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 7） M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可注明轉(zhuǎn)移器官名稱；或原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個(gè)肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn) 孤立的癌結(jié)節(jié)灶。 2．評(píng)價(jià)TNM分期的最低要求： （1）T：臨床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。 （2）N：臨床檢查、Ｘ線及內(nèi)窺鏡檢查。 （3）M：臨床檢查及Ｘ線檢查。 如未達(dá)到以上檢查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx標(biāo)記。 肺癌的臨床分期 | 隱性癌 |Tx |N0 |M0 | |0期 |Tis |N0 |M0 | |Ⅰa期 |T1 |N0 |M0 | |Ⅰb期 |T2 |N0 |M0 | | IIa期 | T1 |N1 |M0 | |Ⅱb期 |T2 |N1 |M0 | | |T3 |N0 |M0 | |Ⅲa期 |T1 |N2 |M0 | | |T2 |N2 |M0 | | |T3 |N1，N2 |M0 | |Ⅲb期 | 任何T |N3 |M0 | | |T4 |N0，N1，N2 |M0 | |Ⅳ |任何T | 任何N |M1 | 小細(xì)胞肺癌因ＴＮＭ分類很難適用，多數(shù)病例確診時(shí)已達(dá)Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美國(guó) 退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔 、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣 泛期系指超過(guò)上述范圍的病人。這種分期方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、己被廣泛采用。 為了準(zhǔn)確地分期以制定合適的治療方案，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查。除一般查體、常規(guī)化驗(yàn)、 正側(cè)位胸片外，尚需包括顱、肝、腹膜后（特別是腎上腺）、骨髓及骨是否受侵的檢查 。 【 鑒別診斷 】 肺癌應(yīng)與下列疾病鑒別： 1．結(jié)核球； 2．錯(cuò)構(gòu)瘤； 3．肺炎性假瘤； 4．肺包囊蟲?。?5．肺膿腫、肺霉菌病等。 【 治療原則 】 手術(shù)治療是當(dāng)今肺癌治療的首選方法，具體方法應(yīng)根據(jù)組織學(xué)類型、生物學(xué)的特性、臨 床分期制訂。 1．非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） （1）Ⅰ、Ⅱ期：只要無(wú)剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術(shù)治療，手術(shù)以根治為目的。 術(shù)后除Ⅰa期外進(jìn)行輔助化療，有殘留者術(shù)后放療。拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者，予根治 性放療。 （2）Ⅲa期：對(duì)經(jīng)過(guò)常規(guī)Ｘ線檢查、CT等檢查證實(shí)有可能切除的病人，首選剖胸探查，力 爭(zhēng)作規(guī)范性根治術(shù)。徹底切除有困難時(shí)，應(yīng)盡可能切除腫瘤，并標(biāo)記銀夾，殘留病灶術(shù) 后放療、化療。無(wú)手術(shù)指征的病人，應(yīng)作根治性放療、輔助化療。肺上溝癌先作術(shù)前放 療。 （3）Ⅲb期：以放療、化療為主。 （4）Ⅳ期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對(duì)癥治療。 2．小細(xì)胞肺癌（SCLC） 總的治療原則是強(qiáng)調(diào)全身化療，輔以手術(shù)和／或放療。 （1）局限期： 1）凡病變?yōu)橹車?、分期為T1~2N0~1M0患者可先化療二周期，再行根治性手術(shù)，然后再 采用聯(lián)合化療方案治療4~6周期。 2）化療和放療交替使用，手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。 （2）廣泛期：以化療為主，對(duì)化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補(bǔ)充放療。 （3）沒(méi)有必要作預(yù)防性腦放射治療。 3．常用化療方案： （1）小細(xì)胞肺癌： 1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）； 2）EP（VP - 16，DDP）； 3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。 （2）非小細(xì)胞肺癌： 1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）； 2）MVP（MMC、VDS、DDP）； 3）NP（NVB、DDP）； 4）TP（Taxol、DDP）。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 （ 陳 偉 ） 第三節(jié) 食管癌和賁門癌 【 病史采集 】 1．有無(wú)吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨后不適感，癥狀發(fā)生的時(shí)間以 及與進(jìn)食的關(guān)系。 2．出現(xiàn)吞咽梗阻的時(shí)間長(zhǎng)短、進(jìn)展情況，有否伴嘔吐食物或唾液。目前能進(jìn)食何種食物 （飲水、流質(zhì)、半流、軟食、普食）。 3．出現(xiàn)胸骨后疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短、性質(zhì)，有否伴胸背部疼痛。 4．有無(wú)上腹部疼痛、黑便、嘔血、進(jìn)食時(shí)嗆咳、聲嘶以及發(fā)病后體重減輕情況。 5．詢問(wèn)個(gè)人史，如出生地、居住地、吸煙、飲酒、嗜食腌制食品、濃茶等...
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