微生物性皮膚病
第五十七章 微生物性皮膚病 第一節(jié) 頭 癬 【 病史采集 】 1. 發(fā)病情況:初起有無(wú)丘疹、膿皰、黃痂、白色鱗屑，有無(wú)斷發(fā)、化膿及疤痕。 2. 自覺(jué)癥狀:癢感程度。 3. 治療經(jīng)過(guò):尤其是抗真菌藥療效的觀察。 4. 接觸史或流行史:托兒所、學(xué)校有無(wú)頭癬患者，家中有無(wú)患癬的貓狗等家畜。 【 體格檢查 】 皮膚科情況： 1. 頭皮損害：黃癬初為丘疹、膿皰，繼為黃癬痂，留下萎縮性疤痕。白癬初為白色鱗屑母 斑，周?chē)^發(fā)小的衛(wèi)星樣損害，常并發(fā)膿癬。黑點(diǎn)癬為散在的白色鱗屑斑。 2. 頭發(fā)損害：黃癬發(fā)干枯、細(xì)黃、彎曲、參差不齊，發(fā)際處一般不受侵犯。白癬為片狀高 位斷發(fā)常有菌鞘。黑點(diǎn)癬為片狀低位斷發(fā)，外觀如小黑點(diǎn)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 直接鏡檢：黃癬為病發(fā)內(nèi)氣泡與真菌菌絲，白癬為病發(fā)外密集真菌孢子，黑點(diǎn)癬為病發(fā) 內(nèi)成串關(guān)節(jié)孢子。 2. 真菌培養(yǎng)：黃癬為許蘭氏黃癬菌，白癬為鐵銹色小孢子菌或羊毛狀小孢子菌，黑點(diǎn)癬為 紫色毛癬菌或斷發(fā)毛癬菌。 3. 濾過(guò)紫外線燈：黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光，白癬病發(fā)呈亮綠色熒光，黑點(diǎn)癬無(wú)熒光。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)頭皮及病發(fā)的典型改變，真菌直接鏡檢及濾過(guò)紫外線燈檢查，一般不難診斷?？梢?病例，真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，可以做出診斷。 應(yīng)與石棉狀糠疹、頭部銀屑病、濕疹、脂溢性皮炎等病相鑒別。 【 治療原則 】 1. 一般治療： （1） 剃頭：每周剃頭1次，共8次，去除帶菌的頭發(fā)。 （2） 洗頭：每日用溫水肥皂、2%酮康唑洗劑、硫化硒洗劑洗頭2次，連續(xù)8周。 （3） 消毒：對(duì)患者的衣、帽、毛巾及護(hù)發(fā)、理發(fā)用具等應(yīng)每周煮沸或用其他方法消毒1次。 2. 外用藥：外搽1%聯(lián)苯芐唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%～10%硫磺軟 膏、5%水楊酸軟膏等，每日2次，共8周。 3. 內(nèi)服藥： （1） 首選灰黃霉素：15～20mg/Kg.d，黃癬連服10天，白癬、黑點(diǎn)癬連服14天。 （2） 特比奈芬：體重小于20Kg者，每日62.5mg，共4周；體重20- 40Kg者，每日125mg，共4周；體重大于40Kg者，每日250mg，共4周。 （3） 伊曲康唑：200mg/d，15-30天為一療程。 （4） 膿癬的治療：口服灰黃霉素如前述，早期損害，可以短期合并應(yīng)用小劑量皮質(zhì)類固醇激 素和有效抗生素，外用抗真菌藥液或霜?jiǎng)?，避免切開(kāi)排膿。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情明顯改善者可出院繼續(xù)服藥，隨訪。 臨床治愈：臨床癥狀全部消失，真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性。 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀50%以上或全部消失，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。 無(wú)效：臨床癥狀改善不足50%，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。 （ 周 華 ） 第二節(jié) 膿皰病 【 病史采集 】 發(fā)病年齡：好發(fā)于兒童。 流行季節(jié)：夏秋季。 好發(fā)部位：顏面、咽、鼻孔周?chē)⑺闹缺┞恫课弧?發(fā)病及播散：均較急。 接觸史：常有接觸史，且有接觸傳染和自身接種的特點(diǎn)，或先有瘙癢性皮膚病，如痱子 、濕疹等。 自覺(jué)癥狀：是否有瘙癢、發(fā)熱、畏寒等。 【 體格檢查 】 皮膚科情況：為成群分布的黃豆大或更大的膿皰，或初起為水皰，迅速渾濁化膿，周?chē)?有炎性紅暈，皰壁薄，易破損，破后露出紅色糜爛面，干燥后形成黃色結(jié)痂，愈后無(wú)疤 痕。皮疹附近的近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大、壓痛。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 輕癥病人血象無(wú)變化，皮疹廣泛，伴有發(fā)熱者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。膿液培養(yǎng) 可檢出金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)多見(jiàn)于兒童，流行于夏秋季，好發(fā)于暴露部位，有接觸傳染和自身接種的特點(diǎn)。損 害以膿皰與膿痂為主，再結(jié)合各型膿皰的特征，膿液檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌等，易于診斷。 應(yīng)與水痘及丘疹性蕁麻疹相鑒別。 【 治療原則 】 保持皮膚清潔衛(wèi)生，避免搔抓或摩擦，及時(shí)治療瘙癢性皮膚病?；純簯?yīng)隔離，防止接觸 傳染，己污染的衣服用具應(yīng)進(jìn)行消毒處理。 對(duì)皮損廣泛，伴有發(fā)熱或淋巴結(jié)炎者，可給予磺胺藥或抗生素。 中醫(yī)藥治療以清熱解毒為主，可選用五味消毒飲、清暑湯、黃連解毒湯等加減。 局部治療： 原則為殺菌、消炎、收斂、干燥，防止進(jìn)一步擴(kuò)散?？捎?.1%雷凡諾爾溶液或0.02％呋 喃西林溶液清洗或濕敷。并可選用10％魚(yú)石脂軟膏、百多邦軟膏以及紅霉素、新霉素軟 膏等外涂。對(duì)大皰或膿痂應(yīng)吸干膿液，再用上述藥物清洗或濕敷，亦可外搽硫磺爐甘石 洗劑、2%龍膽紫溶液等。對(duì)重癥新生兒膿皰病，必要時(shí)可采用暴露療法。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。 臨床治愈：皮損全部消退，癥狀消失。 好轉(zhuǎn)：皮損大部分消退，癥狀明顯改善。 無(wú)效：癥狀和體征與治療前無(wú)變化或變化不大。 （ 羅 斌 周 華 ） 第三節(jié) 丹 毒 【 病史采集 】 水腫性紅斑：發(fā)病部位、時(shí)間，皮損擴(kuò)大緩急。 患處自覺(jué)癥狀：有無(wú)緊張、灼熱、疼痛感。 前驅(qū)癥狀：有無(wú)畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐。 既往史：有無(wú)丹毒、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性水腫及酗酒。 治療經(jīng)過(guò)：尤其是抗菌藥物療效的觀察。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：水腫性紅斑境界清楚，表面緊張灼熱，損害上有水皰、膿皰、皮膚壞疽、 皮膚損害周邊島嶼狀蔓延，局部淋巴結(jié)腫大，患處附近有無(wú)足癬、鼻部感染病灶及外傷 等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 外周血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性白細(xì)胞增多。 皮膚病理：真皮有高度水腫，血管及淋巴管擴(kuò)大，真皮內(nèi)有彌漫的以嗜中性白細(xì)胞為主 的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，且多見(jiàn)于擴(kuò)張的淋巴管內(nèi)。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)發(fā)病急驟，境界清楚，表面緊張灼熱的水腫性紅斑，以及伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥 狀，并有足癬、鼻部感染病灶或局部有外傷，以及局部淋巴結(jié)腫大，診斷不難。對(duì)疑診 病例作如下檢查：外周血常規(guī)，組織活檢，有助診斷。 應(yīng)與接觸性皮炎、蟲(chóng)咬皮炎、蜂窩組織炎、外傷感染等相鑒別。 【 治療原則 】 全身治療：首選青霉素，一般用藥2～3天后，體溫常能恢復(fù)正常，需持續(xù)用藥2周左右。 磺胺類藥、阿奇霉素、羅紅霉素、強(qiáng)力霉素、林可霉素亦能取得較好的療效。 局部治療：治療患肢，可用0.1%雷凡諾爾溶液或馬齒莧液冷敷。 中醫(yī)藥治療：以清熱、涼血、瀉火、解毒為治則，一般可用黃連解毒湯加減。 對(duì)癥處理：發(fā)熱、頭痛可用解熱止痛藥。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。 1. 臨床治愈：皮損全部消退，癥狀全部消失。 2. 好轉(zhuǎn)：皮損大部分消退，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 3. 無(wú)效：癥狀和體征與治療前無(wú)變化或變化不大。 （ 黃俊新 周 華 ） 第四節(jié) 帶狀皰疹 【 病史采集 】 1. 春秋季節(jié)，成人多見(jiàn)。 2. 患部皮膚灼熱感或神經(jīng)痛。 3. 成簇水皰，沿某一周?chē)窠?jīng)分布，排列成帶狀，單側(cè)性。 4. 好發(fā)部位為肋間神經(jīng)、頸部神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶部神經(jīng)支配區(qū)皮膚。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：簇集性水皰，皰壁緊張，皰周有紅暈，數(shù)群水皰沿神經(jīng)帶狀分布，各群水 皰間皮膚正常?？梢虬挶谄茲⑿纬擅訝€或繼發(fā)性化膿感染?；疾扛浇l(wèi)淋巴結(jié)常腫大 。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 泛發(fā)性帶狀皰疹有較明顯全身反應(yīng)者血中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多。耳部帶狀皰疹有腦 膜刺激癥狀者常有腦脊液異常。 【 診斷及鑒別診斷 】 根據(jù)成簇水皰，沿神經(jīng)分布，排列成帶狀，單側(cè)性及有明顯神經(jīng)痛等特點(diǎn)，診斷不難。 當(dāng)皰疹尚未出現(xiàn)之前或表現(xiàn)為頓挫性帶狀皰疹時(shí)，可能將神經(jīng)痛疑為其他疾病，需加注 意。 應(yīng)與單純皰疹、肋間神經(jīng)痛等相鑒別。 【 治療原則 】 抗病毒、消炎、止痛、局部保護(hù)、防止繼發(fā)感染。 1. 一般治療： 給予止痛鎮(zhèn)靜藥如阿米替林、強(qiáng)痛定、立痛定、阿斯匹林等，賽庚啶亦可減輕疼痛。 2. 全身治療： （1） 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷或法昔洛韋 早期應(yīng)用可抑制病毒及阻止其播散。 （2） 阿糖腺苷 每日15mg／Kg，靜注10天，早期應(yīng)用可減少急性痛和后遺神經(jīng)痛，加速痊愈。 （3） 干擾素 早期應(yīng)用可作為高危病人活動(dòng)性感染的輔助治療。 （4） 皰疹凈 滴劑或軟膏用于眼部病變。 （5） 聚肌胞 2ml肌注，隔日1次，可縮短病程。 （6） 胸腺素注射液 可縮短病程，提高細(xì)胞免疫功能。 （7） 維生素B1、維生素B6、維生素Bl2等內(nèi)服或注射。亦可采用嗎啉呱、轉(zhuǎn)移因子等。 （8） 激素 有人主張老年患者應(yīng)用強(qiáng)的松，可減輕炎癥，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 （9） 中醫(yī)中藥治療。 （10） 其他治療如針刺治療、音頻電療、He-Ne激光照射等。 3. 局部治療：以消炎、干燥、收斂、防止繼發(fā)感染為原則?？捎脿t甘石洗劑外搽或外用2％ 龍膽紫溶液等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。若伴帶狀 皰疹后遺神經(jīng)痛，可轉(zhuǎn)疼痛?？崎T(mén)診診治。 1. 臨床治愈：皮損及疼痛全部消退，一般情況正常。 2. 好轉(zhuǎn)：皮損大部分消退，無(wú)新發(fā)水皰，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。 3. 無(wú)效：癥狀和體征與治療前無(wú)變化或變化不大。 （ 洪福昌 周 華 ） 第五十八章 變態(tài)反應(yīng)性皮膚病 第一節(jié) 濕 疹 【 病史采集 】 1．急性濕疹：表現(xiàn)為泛發(fā)性及多形性皮疹，皮損對(duì)稱分布，多見(jiàn)于面、耳、手足、 前臂、小腿等外露部位，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展至全身。瘙癢劇烈，有灼熱感，可陣發(fā)加重，尤 以晚間為甚，影響睡眠及工作。 2．亞急性濕疹：濕疹在急性發(fā)作后，紅腫、滲出減輕，皮損逐漸愈合，瘙癢及病情 漸好轉(zhuǎn)。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或處理不當(dāng)及搔抓過(guò)度再呈急性發(fā)作。 可時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久不愈將發(fā)展為慢性。 3．慢性濕疹：常由急性、亞急性濕疹遷延而成，時(shí)輕時(shí)重，延續(xù)數(shù)月或更久。好發(fā) 于手、足、小腿、肘窩、股部、乳房、外陰及肛門(mén)等處，多對(duì)稱發(fā)病。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況： 1．急性期濕疹：常在紅斑基礎(chǔ)上有針尖到粟粒大小的丘疹、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)有小水皰， 常融合成片，境界不清楚。損害的外周，上述多形性皮疹逐漸稀疏，瘙癢較嚴(yán)重時(shí)，可 因搔抓形成糜爛并有漿液性滲出及結(jié)痂，如繼發(fā)感染可形成膿皰、膿液，相應(yīng)淺表淋巴 結(jié)可腫大。 2．亞急性濕疹：可有丘疹及少量丘皰疹，呈暗紅色，水皰和糜爛逐漸愈合，可有鱗屑。 3．慢性濕疹：有散在紅斑或皮膚瘙癢所致抓痕，久之患部皮膚肥厚，表面粗糙，呈苔蘚 樣變，有色素沉著或部分色素減退區(qū)和鱗屑等。由于發(fā)病部位不同，表現(xiàn)也有所異。如 手部濕疹、肘部濕疹、乳房濕疹、外陰、陰囊和肛門(mén)濕疹、小腿濕疹等。另外還有一些 特殊類型濕疹，如錢(qián)幣狀濕疹、汗皰癥等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 懷疑有接觸因素者，應(yīng)做斑貼試驗(yàn)尋找過(guò)敏原。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)急性期皮損原發(fā)疹的多形性、易有滲出液、瘙癢劇烈，對(duì)稱發(fā)作及慢性期的浸潤(rùn)、 肥厚等特征診斷不難，但要分清類型。 急性濕疹需與接觸性皮炎鑒別，慢性濕疹需與神經(jīng)性皮炎鑒別，手足濕疹需與手足癬鑒 別。 【 治療原則 】 一般防治原則： （1）盡可能尋找疾病發(fā)生原因，對(duì)患者的工作環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食嗜好及 思想情緒作深入了解，查找患者有無(wú)慢性病灶及內(nèi)臟器官疾病。 （2）避免各種外界刺激如熱水、暴力搔抓、過(guò)度洗拭等。 （3）避免易致敏和刺激的食物，如魚(yú)、蝦、濃茶、咖啡、酒類等。 內(nèi)用療法：可選用抗組胺類藥、鎮(zhèn)靜安定劑。急性期可用鈣劑、維生素C、硫代硫酸鈉靜 脈注射，對(duì)用各種療法效果不明顯的急性泛發(fā)性患者短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。 局部療法： （1）急性濕疹；無(wú)滲出時(shí)可用爐甘石洗劑，滲出多時(shí)用3%硼酸溶液冷濕敷，滲液減少后 可選用含皮質(zhì)激素的霜?jiǎng)┡c濕敷交替使用。 （2）亞急性濕疹：一般常選用糠餾油、黑豆餾油和皮質(zhì)類固醇激素軟膏或氧化鋅糊劑。 （3）慢性濕疹：常用皮質(zhì)類固醇類軟膏、霜?jiǎng)┗蚰w疾寧硬膏。皮損明顯肥厚者可用液氮 冷凍療法等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 臨床治愈：癥狀消失、皮損消退。 好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，病情減輕。 無(wú)效：癥狀、體征與治療前無(wú)變化。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定者可出院。 （ 曾序春 錢(qián)起豐 ） 第二節(jié) 接觸性皮炎 【 病史采集 】 有刺激物接觸史。 經(jīng)過(guò)一定潛伏期后，急性發(fā)作。 皮損多見(jiàn)于暴露部位和接觸部位。 自覺(jué)瘙癢和燒灼感，重者有疼痛感。 病程自限，病因去除后，若處理得當(dāng)，約1～2周痊愈。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：皮損的部位以面、頸、手背、腕、前臂等暴露部位多見(jiàn)，或者局限于接觸 部位，于接觸物的大小形狀多一致，境界清楚。如接觸物為氣體、揮發(fā)性物質(zhì)或粉塵， 則皮炎先發(fā)生于暴露部位，并易擴(kuò)散全身。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 確定可疑致敏物，可行斑貼試驗(yàn)，一般在急性炎癥消退2周后或慢性炎癥靜止期以及停用 抗組胺藥1—2周后進(jìn)行。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)接觸史，在接觸部位發(fā)病，皮疹傾向于單一形態(tài)，境界...
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