職工醫(yī)療保險政策問答
職工醫(yī)療保險政策問答 1. 為什么要進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革？ 一是國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，從門診到住院，從小病到大病無所不包，職 工不負擔或負擔很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業(yè)不堪重負；二是對醫(yī) 患缺乏有效的制約機制，醫(yī)療服務成本高，效率低，浪費嚴重，一些醫(yī)療單位在利益驅 動下，開大處方、人情方、濫檢查、亂收費，一些職工缺乏節(jié)約醫(yī)療費的意識，“小病大 養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”；三是覆蓋面比較窄，非公有制企業(yè)職工得不到應有的醫(yī)療 保障，即使國有企業(yè)職工也基本上是以企業(yè)保險為主，職工醫(yī)療費用社會互濟差，管理 和服務的社會化程度低，新老企業(yè)之間，不同行業(yè)之間，職工醫(yī)療費無法統(tǒng)籌互濟，職 工醫(yī)療保障苦樂不均，阻礙了勞動力的流動和統(tǒng)一的勞動力市場的形成。另外，許多效 益差的企業(yè)職工基本醫(yī)療待遇得不到保障，引發(fā)大量社會矛盾。因此，醫(yī)療保險制度改 革勢在必行。 2、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路是什么？ 按照建立社會主義市場經濟體制的需要和配套推進國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我 國社會主義初級階段的基本國情，這次改革的基本思路，是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔 、統(tǒng)賬結合”。 3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度與現(xiàn)行的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療有什么區(qū)別？ 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是對現(xiàn)行公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機制轉換 ，主要體現(xiàn)在四個方面：一是改變過去國家為保障職工的醫(yī)療需求承擔無限責任的作法 ，實現(xiàn)福利保障到社會保障的轉變；二是變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個 人共同繳費，增加了個人自我保障的責任，實現(xiàn)權力與義務的統(tǒng)一；三是變過去各個單 位分散管理為社會化管理，均衡了醫(yī)療保險基金的負擔，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌使用 、互助共濟；四是實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，建立醫(yī)、患、保三方面制約機制。 4、基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)是什么？ 我市《暫行規(guī)定》確定的基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)是：用人單位以國家規(guī)定的職工工資 總額為繳費基數(shù)，職工以本人全年工資收入為繳費基數(shù)。職工工資收入高于當?shù)芈毠て?均工資的300％，以當?shù)芈毠て骄べY的300％為繳費基數(shù)，超過部分不計繳；低于當?shù)?職工平均工資60％的，以當?shù)芈毠て骄べY的60％為繳費基數(shù)。 5、企業(yè)和個人如何繳費？ 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位以本年度本單位職工工資總額為基數(shù)提取8％，其中6％由用 人單位按月向醫(yī)保經辦機構繳納，用于建立統(tǒng)籌基金，2％劃入職工個人帳戶；在職職工 個人按本年度工資總額的2％由用人單位代扣并全部計入其帳戶。 6、為什么退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費？ 規(guī)定退休退職人員不繳納基本醫(yī)療保險費，一是社會醫(yī)療保險的性質決定的，退休 退職人員一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群。二是為了均衡企業(yè)負擔，為企業(yè) 提供公平競爭的條件，參與市場競爭。三是考慮到退休退職人員在以前的工作期間，已 經為社會作出了貢獻，退休退職后收入偏低，特別是現(xiàn)在已經退休退職的職工；沒有足 夠的用于醫(yī)療支出的積累，醫(yī)療費負擔較重。因此，我市醫(yī)改方案除規(guī)定退休退職人員 個人不繳納基本醫(yī)療保險費外，還規(guī)定了退休退職人員劃入個人帳戶的金額和個人負擔 醫(yī)療費用的比例給予照顧。 7、什么是統(tǒng)籌基金最高支付限額？ 統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封項線”，是指在年度內一個參保人員發(fā)生 的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費累加后可由統(tǒng)籌基金按比例支付的醫(yī)療費用的上限。最高 支付限額以上部分醫(yī)療費用，則不屬基本醫(yī)療保險解決范圍，我市方案規(guī)定，最高支付 限額以上部分醫(yī)療費用，通過重大疾病醫(yī)療補助辦法解決。國務院在《決定》中提出，最 高支付限額按當?shù)芈毠て骄べY的4倍左右確定，根據(jù)我們杭州的實際，規(guī)定了最高支付 限額為4萬元。 8、我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例如何規(guī)定？ 我市《暫行規(guī)定》規(guī)定，起付標準以上，最高支付限額以下部分的住院和規(guī)定病種門診醫(yī) 療費，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人負擔一定比例。其中個人負擔的比例分別為：起付標 準以上至2萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負擔20％，退休退職人員負擔15%；2萬元以 上至3萬元，在職職工和協(xié)繳、終止人員負擔15%，退休退職人員負擔10％；3萬元以上至 4萬元（含），在職職工和協(xié)繳、終止人員負擔10％，退休退職人員負擔5%；符合原國家 勞動人事部勞人險〔1983〕3號文規(guī)定的建國前參加革命工作的老工人，個人負擔比例按 退休退職人員減半執(zhí)行，確有困難的，由用人單位給予解決。 9、為什么在不同等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人負擔的比例不同？ 我市《暫行規(guī)定》規(guī)定了在不同等級醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人負擔的比例有所 區(qū)別。具體按第39條比例為基礎：參保人員在三級及相應醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個 人負擔的比例為上述比例的120％；在二級及相應醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人負擔的 比例為上述比例的100％；在其他醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費，由個人負擔的比例為上述比例 的80％。其目的就是鼓勵參保人員到低等級醫(yī)療機構就診，節(jié)約醫(yī)療費用開支。 10、對住院和規(guī)定病種門診計算起付標準有何規(guī)定？ 參保人員每次住院均設起付標準，對住院時間超過一年者，每旁若無人一年結算一次， 計算一個起付標準。規(guī)定病種門診醫(yī)療費當年度累加后，計算一個起付標準。因轉院或 規(guī)定病種門診在兩家以上醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，其起付標準按發(fā)生額大的醫(yī)療機構 確定。 11、什么是基本醫(yī)療保險個人帳戶？ 基本醫(yī)療保險個人帳戶是醫(yī)保經辦機構或用人單位為參保人員建立的一種特殊帳戶 ，醫(yī)保經辦機構或用人單位根據(jù)醫(yī)療保險的有關規(guī)定，將個人繳納醫(yī)療保險費的全部和 參保單位繳納（提?。┑尼t(yī)療保險費的一部分劃入個人帳戶，該帳戶資金只能用于支付 參保人員本人的醫(yī)療費用，不能提取現(xiàn)金或移作他用。繳納基本醫(yī)療保險費，并為自己 建立基本醫(yī)療保險個人帳戶的目的在于鼓勵參保人員為年老、體弱、多病時積累一定的 醫(yī)療資金，同時有利于增強參保人員的醫(yī)療費節(jié)約意識。 基本醫(yī)療保險個人帳戶資金全部歸個人所有，結余滾存，并按國家有關規(guī)定計息。 參保人員調動時，個人帳戶隨之轉移；參保人員死亡后，個人帳戶余額可按規(guī)定繼承。 12、參保人員個人帳戶建立和管理有何規(guī)定？ （1）企業(yè)和民辦非企業(yè)單位參保人員的個人帳戶暫由用人單位建立和管理，醫(yī)保經辦機 構負責業(yè)務指導，待條件成熟時，由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一建立和管理； （2）破產（終止）企業(yè)的退休退職人員個人帳戶由接受單位或被委托單位建立和管理； 13、個人帳戶的資金來源？ （1）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶； （2）用人單位以本單位職工工資總額為基數(shù)提取的2％部分，按職工不同年齡段（35周 歲以下、35周歲至45周歲、45周歲至退休退職前、退休退職后至70周歲、70周歲以上） 劃入個人帳戶； （3）個人帳戶資金產生的利息。 14、個人帳戶支付有哪些規(guī)定？ 個人帳戶的資金用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診醫(yī)療費和 住院、規(guī)定病種門診中按規(guī)定由個人負擔的部分醫(yī)療費用。具體支付辦法為： （1）由用人單位建立個人帳戶的參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費或住院、規(guī)定病種門 診在起付標準以下部分醫(yī)療費用時，首先從其個人當年帳戶支付，個人當年帳戶不足支 付后，由用人單位和個人分擔。 （2）由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一建立個人帳戶的機關、事業(yè)單位參保人員發(fā)生普通門診醫(yī)療費 或住院、規(guī)定病種門診在起付標準以下部分醫(yī)療費用時，首先從其個人當年帳戶支付， 個人當年帳戶不足支付后，由個人按規(guī)定的比例負擔。 （3）協(xié)繳、終止人員和非正規(guī)組織就業(yè)人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，住院和規(guī)定病種門 診在起付標準以下部分醫(yī)療費以及起付標準以上按規(guī)定比例應由個人負擔的部分醫(yī)療費 ，都在其個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由個人現(xiàn)金支付。 上述（1）（2）項由個人按比例負擔的部分以及住院、規(guī)定病種門診在起付標準以 上應由個人按比例負擔的部分醫(yī)療費，可在歷年結累的個人帳戶中支付，也可用現(xiàn)金支 付。 15、參保人員怎樣繳納重大疾病醫(yī)療補助資金？ 用人單位發(fā)放工資的在職職工和發(fā)放基本養(yǎng)老多的退休退職人員，由用人單位代扣 ，并隨基本醫(yī)療保險費按月向醫(yī)保 16、重大疾病醫(yī)療補助資金支付有何規(guī)定？ 年度內每一參保人員發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費在4萬元以上部分，主要從重 大疾病醫(yī)療補助資金中解決，個人負擔一定的比例。其中在三級及相應醫(yī)療機構診治的 醫(yī)療費，個人負擔12％；在二級及相應醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費，個人負擔10％；在其他 醫(yī)療機構診治的醫(yī)療費，個人負擔8％。 參保人員不按規(guī)定繳納重大疾病醫(yī)療補助資金的，其發(fā)生4萬元以上部分的醫(yī)療費用 ，重大疾病醫(yī)療補助資金不予支付。 17、參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用如何結算？ 例一、某企業(yè)在職參保人員×××患病，年度內發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門診費（ 包括各種檢查、化驗、藥品等費用）2000元。假設其個人當年帳戶資金為300元，企業(yè)與 職工個人分擔的比例分別為80％和20％，那么，該參保人員的醫(yī)療費用如何支付？ 1、按規(guī)定，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費首先從個人當年帳戶中支付： 2000－300＝1700元 2、個人當年帳戶用完后尚余1700元，由個人與用人單位分擔。 ①如在三級及相應醫(yī)療機構就診， 個人負擔為：1700×24％＝408元 單位負擔為：1700×76％＝1292元 ②如在二級及相應醫(yī)療機構就診， 個人負擔為：1700×20％＝340元 單位負擔為：1700×80％＝1360元 ③如在其他醫(yī)療機構就診， 個人負擔為：1700×16％＝272元 單位負擔為：1700×84％＝1428元 3、超過個人當年帳戶應由個人按比例負擔部分醫(yī)療費，參保人員可用現(xiàn)金支付，也 可用歷年積累的個人帳戶資金支付。 例二、某企業(yè)退休參保人員×××患病住院，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費400 00元。假定其個人當年帳戶資金為500元，企業(yè)與退休人員分擔的比例分別為85％和15％ ，那么，該參保人員的醫(yī)療費用如何支付？ 1、如該參保人員入住的是三級及相應醫(yī)療機構。 ①起付標準為2000元，起付標準以下部分醫(yī)療費首先從個人當 年帳戶中支付： 2000-500＝1500元 個人當年帳戶用完后，尚余1500元，由個人與用人單位分擔： 個人負擔為：1500×18％＝270元 單位負擔為：1500×82％＝1230元 ②起付標準以上至2萬元部分： 個人負擔為：（20000－2000）×18％＝3240元 醫(yī)保經辦機構負擔為：（20000－2000）×80％＝14760元 ③2萬元至3萬元部分： 個人負擔為：10000×12％＝1200元 醫(yī)保經辦機構負擔為：10000×88％＝8800元 ④3萬元至4萬元部分： 個人負擔為：10000×6％＝600元 醫(yī)保經辦機構負擔為：10000×94％＝9400元 2、如該參保人員入住的是二級及相應醫(yī)療機構。 ①起付標準為1500元，起付標準以下部分醫(yī)療費首先從個人當年帳戶中支付： 1500-500＝1000元 個人當年帳戶用完后，尚余1000元，由個人與用人單位分擔： 個人負擔為：1000×15％＝150元 單位負擔為：1000×85％＝850元 ②起付標準以上至2萬元部分： 個人負擔為：（20000-1500）×15％＝2775元 醫(yī)保經辦機構負擔為：（20000-1500）×85％＝15725元 ③2萬元至3萬元部分： 個人負擔為：10000×10％＝1000元 醫(yī)保經辦機構負擔為：10000×90％＝9000元 ④3萬元至4萬元部分： 個人負擔為：10000×5％＝500元 醫(yī)保經辦機構負擔為：10000×95％＝6500元 3、如該參保人員入住的是其他醫(yī)療機構。 ①起付標準為1000元，起付標準以下部分醫(yī)療費首先從個人當年帳戶中支付： 1000-500＝500元 個人當年帳戶用完后，尚余500元，由個人與用人單位分擔： 個人負擔為：500×12％＝60元 單位負擔為：500×88％＝440元 ②起付標準以上至2萬元部分： 個人負擔為：（20000-1000）×12％＝2280元 醫(yī)保經辦機構負擔為：（20000-1000）×88％＝16720元 ③2萬元至3萬元部分： 個人負擔為：10000×8％＝800元 醫(yī)保經辦機構負擔為：10000×92％＝9200元 ④3萬元至4萬元部分： 個人負擔為：10000×4％＝400元 醫(yī)保經辦機構負擔為：10000×96％＝9600元 按照上述計算，該參保人員在不同等級醫(yī)院住院，個人、單位和醫(yī)保經辦機構負擔 的醫(yī)療費見下表： | |三級及相 |占總醫(yī) |二級及 |占總醫(yī)療|其他醫(yī)療 |占總醫(yī)療| | |應醫(yī)療機 |療費比 |相應醫(yī) |費比例 |機構 |費比例 | | |構 |例 |療機構 | | | | |個人負擔（ |5810元 |14.52％|4925元 |12.34％ |4054元 |10.13％ | |含個人帳戶5| | | | | | ...
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