普通外科疾病
第十三章 普通外科疾病 第一節(jié) 甲狀腺疾病 甲狀舌骨囊腫 【 病史采集 】 1．甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。 2．囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成瘺。 3．未發(fā)生感染時(shí)，一般無(wú)自覺癥狀，并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后， 形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈。 【 體格檢查 】 1．囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。 2．囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸及一條 索帶自囊腫連向舌骨。 3．形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。 【 輔助檢查 】 1．行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部Ｘ線透視或拍片、 心電圖。 2．形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。 3．必要時(shí)可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無(wú)困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核 鑒別。 【 治療原則 】 1．確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘺管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以 免術(shù)后復(fù)發(fā)。 2．對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2．好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。 3．未愈：囊腫未切除、癥狀無(wú)改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 【 病史采集 】 1．甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。 2．有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。 3．是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。 【 體格檢查 】 1．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng) 程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否移位。 2．有無(wú)頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍 納（Horner)綜合征。 【 輔助檢查 】 1．血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。 2．B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。 【 診 斷 】 1．甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面 光滑、無(wú)觸痛。 2．一般無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 3．基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。 4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混 合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。 【 鑒別診斷 】 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸 部脂肪過(guò)多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療： 對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無(wú)癥狀、不影響外觀和生活，患者無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青 少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。 2．手術(shù)療法： （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者； 2）胸骨后甲狀腺腫； 3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者； 4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者； 5）疑有惡變者。 （2）術(shù)式選擇： 一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè) 葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有 惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。 2．好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。 3．未愈：癥狀未改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 【 病史采集 】 1．有無(wú)怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過(guò)多的表現(xiàn)。 2．甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。 3．是否伴眼征。 【 體格檢查 】 1．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。 2．甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。 3．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無(wú)心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛 前粘液水腫等。 【 輔助檢查 】 1．測(cè)基礎(chǔ)代謝率。 2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。 3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4．必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。 5．對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小 、功能等。 【 診 斷 】 1．分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。 2．診斷條件： （1）甲狀腺激素過(guò)多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。 （2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管 震顫和雜音。 （3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù) 表現(xiàn)為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無(wú)明顯眼征。 （4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢； ＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。 （5）甲狀腺攝131Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。 （6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。 【 鑒別診斷 】 1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。 2．以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。 3．以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。 4．單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。 5．甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú)力鑒別。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)療法： （1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘療法。 2．手術(shù)治療： 甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。 （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原發(fā)甲亢； 3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫； 4）抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復(fù)發(fā)者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有惡變可能者。 （2）手術(shù)禁忌證： 1）青少年甲亢； 2）癥狀較輕者； 3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者； 4）合并惡性突眼； 5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。 3．術(shù)前準(zhǔn)備： （1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高 熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過(guò)度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率 過(guò)快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。 （2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括： 1）頸部Ｘ線檢查，了解有無(wú)氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解胸骨 后甲狀腺腫累及范圍。 2）詳細(xì)檢查心臟有無(wú)心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。 3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。 4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測(cè)血鈣和血磷含量 。 5）測(cè)基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 （3）藥物準(zhǔn)備： 1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)， 服碘時(shí)間2～3周，最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。 2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時(shí)，加用硫氧嘧啶類藥物， 待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑1～2周，再行手術(shù)。 3）對(duì)癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘 劑1～2周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。 4）對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑 合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在4～7天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要 在術(shù)前1～2小時(shí)。 （4）手術(shù)時(shí)機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次／分以下，BMR ＋ 20％以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正常或接近正常，或留有并發(fā)癥未愈； 3．未愈：經(jīng)充分治療，未達(dá)到好轉(zhuǎn)指標(biāo)者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，或有并發(fā)癥但可在門診繼續(xù)治療者。 （ 佟建蒙 徐 敏 ） 甲狀腺腺瘤 【 病史采集 】 多為女性，年齡40歲以下，無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無(wú)其他不 適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．局部檢查： （1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng) 。 （2）頸淋巴結(jié)無(wú)腫大。 【 輔助檢查 】 1．聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。 2．氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無(wú)受壓及移位，是否軟化。 3．B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。 4．ECT：鑒別良惡性。 5．若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。 6．常規(guī)普外科術(shù)前檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù) 后病理診斷確診。 【 鑒別診斷 】 1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局 部纖維化、鈣化?？衫^發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。 2．甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，ECT提示“冷結(jié)節(jié)”。 【 治療原則 】 因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除 同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：完整切除，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??； 3．未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，切口愈合，病情穩(wěn)定。 甲狀腺癌 【 病史采集 】 1．有下列情況者應(yīng)高度懷疑： （1）非流行地區(qū)14歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)； （2）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)； （3）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，10％冷結(jié)節(jié)為癌腫。 2．無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在 霍納（Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．局部檢查： （1）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。 （2）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。 （3）有無(wú)頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。 （4）注意有無(wú)呼吸困難。 （5）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（Horner）綜合征。 【 輔助檢查 】 1．檢查聲帶有無(wú)麻痹，氣管有無(wú)受壓移位。 2．胸透或照片檢查肺部有無(wú)癌轉(zhuǎn)移。 3．頸部甲狀腺B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。 4．同位素碘131I甲狀腺掃描及ECT：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。 5．必要時(shí)行ECT全身骨顯像檢查，了解有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。 6．必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。 7．普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽Ｂ超檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng) 作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。 【 鑒別診斷 】 1．甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺 瘤囊內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。 2．甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，ECT提示“熱結(jié)節(jié)”。 3．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣 堅(jiān)硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退 。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療： （1）乳頭狀腺癌： 1）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除 ，對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片， 至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。 2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。 （2）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手 術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。 （3）未分化癌：發(fā)展甚快，2～3個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放 射治療。 （4）髓樣癌　積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。 2．晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除 ，...
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