腦器質(zhì)性與軀體疾病所致精神障礙
第六十五章 腦器質(zhì)性與軀體疾病所致精神障礙 第一節(jié) 　腦器質(zhì)性精神障礙 腦器質(zhì)性精神障礙一般診療原則 【 病史采集 】 1. 懷疑腦器質(zhì)性精神障礙時(shí)，病史應(yīng)盡可能要求患者本人提供，并向其他知情人證實(shí)。但 伴精神障礙的患者往往無法提供完整準(zhǔn)確的病史，因而一般需要家屬提供，并由其他知 情人補(bǔ)充完善。 2. 首先要明確病人的主訴，即主要癥狀及其出現(xiàn)的時(shí)間，然后再囑其敘述現(xiàn)病史。詢問病 史時(shí)應(yīng)避免做暗示性提示。 3. 要明確病人及其家人所用詞匯的含義。如對頭暈、昏倒、神志不清、癡癡呆呆、抽搐等 ，病人和醫(yī)生可能有不同的理解，聽取病史的過程中，應(yīng)予以澄清。 4. 現(xiàn)病史應(yīng)具有明確的時(shí)間概念。要按癥狀出現(xiàn)的順序反映主要癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、演變 （如起病是突然還是隱襲、是由輕到重還是相反、是時(shí)輕時(shí)重還是時(shí)好時(shí)壞等）、前驅(qū) 癥狀、伴隨癥狀、病程長短、病情高峰時(shí)間等。 5. 病史應(yīng)反映出影響主要癥狀的因素。如誘發(fā)因素、加重因素、減輕因素等。 6. 病史應(yīng)有空間概念。如疼痛的具體部位、范圍，導(dǎo)致眩暈的體位等。 7. 了解癥狀的性質(zhì)對診斷很有幫助。如規(guī)則的跳動(dòng)性疼痛提示血管因素，而閃電樣不規(guī)則 出現(xiàn)的劇烈而短促的疼痛則為神經(jīng)痛的特點(diǎn)。 8. 尤其注意詢問神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與精神癥狀之間的相互消長關(guān)系。如誰首先出現(xiàn)誰后續(xù)出現(xiàn) ，兩者相隔時(shí)間有多長，神經(jīng)癥狀變化時(shí)精神癥狀有什么改變等。 9. 應(yīng)注意病人近期有無感冒、發(fā)熱、腹瀉等感染史以及外傷史、過度勞累史，以及既往有 無與現(xiàn)病癥類似的癥狀。 10. 現(xiàn)病史應(yīng)簡要概括病人來院前為本病經(jīng)歷的診療情況（但不能將此內(nèi)容作為病史的主體 ）。 11. 個(gè)人史應(yīng)注意個(gè)人煙酒嗜好或特殊飲食嗜好、有無藥物濫用、成癮史及毒物接觸史，小 兒或懷疑癲癇、神經(jīng)精神發(fā)育障礙時(shí)還要了解出生史（是否足月、順產(chǎn)還是難產(chǎn)、有無 窒息史及圍產(chǎn)期異常）。 12. 家族史主要了解直系或旁系親屬中有無與病人同樣或?qū)偻幌到y(tǒng)的疾病。 13. 采集急診病人的病史，應(yīng)抓住重點(diǎn)，把握急緩，不能長時(shí)間拘泥于細(xì)節(jié)，必要時(shí)，應(yīng)針 對病人出現(xiàn)的緊急情況先采取急救措施，再詳問病史。 【 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 】 1. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查前必須問清病史，得到初步印象，以避免檢查盲目無序。但在詢問病史的 同時(shí)，就應(yīng)觀察病人的情況，如意識、姿勢、表情、步態(tài)、動(dòng)作等。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括意識功能、感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能、反射功能、顱神經(jīng)及腦膜刺激征等 方面的檢查，檢查時(shí)既要重點(diǎn)突出，又要保證不遺漏必要的項(xiàng)目。 3. 感覺功能檢查時(shí)要避免暗示性提問；運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)要注意病人有無肢體疼痛或關(guān)節(jié)疾 患所致的運(yùn)動(dòng)受限；反射功能檢查時(shí)應(yīng)囑病人放松全身并避免緊張（如病人肌肉緊張， 可與其交談或令其非檢查部位用力，以分散其注意）；疑有腦疝者，腦膜刺激征檢查時(shí) 要特別小心，以免加重病情。 4. 對急診病人，要迅速觀察病人的意識狀態(tài)，查清有無瞳孔不等大、頻繁嘔吐、頻繁抽搐 、躁動(dòng)不安、呼吸困難及紫紺等，以便及時(shí)搶救。待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行有針對的重點(diǎn)檢 查。 5. 懷疑精神障礙具有腦器質(zhì)性基礎(chǔ)時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)特別仔細(xì)地反復(fù)進(jìn)行，并將變化情 況進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。 6. 精神癥狀可能影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查過程及檢查結(jié)果，所以檢查前應(yīng)多做解釋說明，盡可能 設(shè)法取得患者的理解與配合，必要時(shí)也可以根據(jù)具體情況預(yù)先使用某些鎮(zhèn)靜類藥物。當(dāng) 患者不能耐受長時(shí)間檢查時(shí)，也可根據(jù)輕重緩急情況分段檢查。 【 輔助檢查 】 1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助診斷技術(shù)包括影像學(xué)檢查、腦生物電檢測、腦脊液檢查及神經(jīng)心理學(xué) 檢查等方法，臨床上應(yīng)根據(jù)病情需要進(jìn)行合理選用。 2. 神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查包括頭顱平片、腦血管造影、電子計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）、磁共振 成像（MRI）、單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（SPECT）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影 （PECT）等，可以提供神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)或／和功能（如局部腦血流量、耗氧量、葡萄糖消 耗量等）方面的信息，對顱腦外傷、腦腫瘤等占位性病變、腦血管疾病、腦萎縮等的診 斷具有重要價(jià)值。 3. 腦生物電檢測包括腦電圖（EEG）、腦電地形圖（BEAM）、腦誘發(fā)電位（BEP）、腦磁圖 （MEG）、肌電圖等，可以提供神經(jīng)肌肉組織電磁活動(dòng)等方面的信息。腦電圖檢查可以為 癲癇的診斷提供重要信息。 4. 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查能無創(chuàng)性地穿透顱骨，直接獲得顱內(nèi)動(dòng)脈，包括顱底Willi s環(huán)的血流動(dòng)態(tài)信息，對診斷腦血管病、研究腦循環(huán)具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。 5. 腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及特殊檢查通過測定腦脊液壓力與組成成分的變化，能為診 斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等提供重要的依據(jù)。 6 對輔助檢查結(jié)果，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行綜合分析。 【 臨床表現(xiàn) 】 臨床上，腦器質(zhì)性精神障礙除具有原發(fā)腦病的臨床癥狀體征外，精神障礙主要表現(xiàn)為意 識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、 人格改變等。 1. 智能障礙： （1）至少有下列癥狀之一： 1）抽象概括能力明顯減退，如難以解釋成語、諺語，使用的詞匯量減少，不能理解抽象 意義的詞匯，難以概括同類事物的特征等； 2）判斷能力明顯減退，對于同類事物之間的差異不能作出正確判斷； 3）輕度認(rèn)知障礙。 （2）社會(huì)適應(yīng)能力降低： 1）輕度：工作、學(xué)習(xí)和社交能力下降，但尚能保持獨(dú)立生活能力； 2）中度：除進(jìn)食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人幫助； 3）重度：個(gè)人生活完全不能自理。 （3）以上表現(xiàn)不僅見于意識障礙期。 （4）病程持續(xù)至少4個(gè)月。 2. 遺忘綜合征： （1）以短程記憶障礙為主要表現(xiàn)，也可有長程記憶缺損，但瞬間記憶無障礙。 （2）無意識和智能的普遍障礙。 （3）癥狀至少持續(xù)1個(gè)月。 3. 意識障礙： （1）感覺遲鈍，對外界刺激反應(yīng)減弱，知覺清晰度下降，對周圍環(huán)境認(rèn)知模糊。 （2）注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退。 （3）定向障礙，可為時(shí)間、地點(diǎn)和人物、或自我定向障礙。 （4）至少有下列癥狀之一： 1）錯(cuò)覺或幻覺； 2）理解困難或錯(cuò)誤； 3）言語不連貫或思維結(jié)構(gòu)解體，或回答不切題； 4）精神運(yùn)動(dòng)性興奮或遲滯，或出現(xiàn)緊張綜合征； 5）睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡； 6）瞬間記憶障礙，回憶困難。 （5）起病急。癥狀在一天內(nèi)可有波動(dòng)，緩解后對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。 4. 人格改變： （1）以行為模式和人際關(guān)系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，至少有下述情況之一： 1）情緒不穩(wěn)，心境由正?？赏蝗晦D(zhuǎn)變?yōu)橐钟?、或焦慮、或易激惹； 2）反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱； 3）明顯的情感淡漠，對周圍事物不關(guān)心； 4）社會(huì)性判斷明顯受損，如性行為輕率、行為不顧后果； 5）偏執(zhí)、多疑。 （2）病程至少持續(xù)兩個(gè)月。 （3）年齡已滿18歲。 說明：年齡未滿18歲，符合上述第一、二條標(biāo)準(zhǔn)者，診斷為品行改變。 5. 精神病癥狀： （1）至少有下列表現(xiàn)之一： 1）妄想； 2）持久或反復(fù)出現(xiàn)的幻覺或錯(cuò)覺； 3）緊張癥性興奮或抑制癥狀； （2）現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?yán)重受損，自知力不完整。 （3）以上癥狀并非由意識障礙和智能障礙所引起。 （4）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。 6. 情感（心境）障礙： （1）有下述表現(xiàn)之一： 1）情緒明顯低落，達(dá)到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2）情緒明顯高漲，達(dá)到躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3）上述癥狀的混合形式。 4）社會(huì)功能明顯降低。 （2）上述表現(xiàn)至少持續(xù)一周。 7. 神經(jīng)癥樣癥狀： （1）以下情況之一為主要表現(xiàn)： 1）神經(jīng)衰弱樣癥狀； 2）癔癥樣癥狀； 3）疑病癥狀； 4）強(qiáng)迫癥狀； 5）其他神經(jīng)癥性癥狀。 （2）病程至少一個(gè)月。 【 診 斷 】 1. 從病史、體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查，可以找到腦器質(zhì)性 疾病的證據(jù)。 2. 精神障礙主要表現(xiàn)為：智能障礙、遺忘綜合征、意識障礙、人格改變、精神病性癥狀、 情感（心境）障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、以上癥狀的混合狀態(tài)和不典型表現(xiàn)。 3. 精神障礙的發(fā)生和病理與腦器質(zhì)性疾病相關(guān)。 4. 嚴(yán)重程度至少符合下述之一：現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰p退；社會(huì)功能減退。 【 治療原則 】 1. 對任何以精神癥狀為主要臨床表現(xiàn)的患者，診斷上均應(yīng)首先排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 2. 對疑似腦器質(zhì)性疾病的患者，應(yīng)積極按腦器質(zhì)性疾病施治，以免貽誤病情。同時(shí)，應(yīng)密 切觀察病情，及時(shí)安排相關(guān)輔助檢查，盡快明確診斷。 3. 腦部原發(fā)疾病急性期，或病情危重，或處于癥狀惡化階段者，應(yīng)以腦部原發(fā)疾病的治療 為主。 4. 精神藥物的使用應(yīng)充分考慮病人對藥物的耐受能力，以短期、速效、小量為原則。同時(shí) ，應(yīng)積極治療原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 阿爾茨海默病 【 病史采集 】 1. 應(yīng)注意患者的發(fā)病年齡。本病40歲以前發(fā)病者罕見，60歲以后發(fā)病頻率增高。65歲以前 發(fā)病者較多，為老年前期型；65歲或以后發(fā)病者，為老年型。老年前期型有較為明顯的 家族聚集趨勢。 2. 起病隱襲，早期癥狀多為近記憶障礙。典型臨床表現(xiàn)為癡呆，特點(diǎn)是緩慢發(fā)生，進(jìn)行性 加重，或雖可暫時(shí)停頓，但病情不可逆。患者對癡呆和記憶障礙缺乏足夠的自知力，也 缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，甚至情感欣快?？捎腥烁窀淖?、片斷的幻覺妄想、睡眠障礙及行 為異常等。 3. 應(yīng)注意詢問是否有阿爾病家族史。若有家族史，則為家族性阿爾?。蝗魶]有家族史，則 應(yīng)考慮非家族性阿爾病。有研究表明，兩者在病因?qū)W、臨床現(xiàn)象學(xué)方面存在一定的差異 。 4. 應(yīng)注意有無高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史。如同時(shí)合并血管性癡呆，應(yīng)診斷為阿爾 病混合型。 【 體格檢查 】 1. 早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無陽性發(fā)現(xiàn)。 2. 疾病進(jìn)展到一定階段，可有某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)失語、失認(rèn)、失寫、失讀 、失用及肌張力異常、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、病理反射等，晚期可出現(xiàn)大小便失禁、譫妄或精 神錯(cuò)亂狀態(tài)及癲癇樣發(fā)作。 3. 體格檢查時(shí)應(yīng)注意其他軀體疾病，如腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，對晚期患者，檢 查時(shí)還應(yīng)注意有無其他軀體繼發(fā)疾病，如褥瘡、肺部感染、營養(yǎng)不良、骨折等。 【 輔助檢查 】 1. 對阿爾采木氏病，目前尚無特殊的輔助檢查手段。需要進(jìn)行哪些輔助檢查，主要由臨床 醫(yī)生根據(jù)診斷和治療的要求作出判斷。 2. 阿爾采木氏病患者腦電圖上主要表現(xiàn)為α節(jié)律減少甚至完全消失，病情發(fā)展可出現(xiàn)彌漫性 慢波。顱腦CT檢查可見有彌漫性腦萎縮。Hachinski缺血指數(shù)常低于4分。腦脊液檢查常 無特殊異常發(fā)現(xiàn)。神經(jīng)心理學(xué)檢查提示記憶、智能障礙。 【 診斷與鑒別診斷 】 1. 目前，診斷阿爾病尚無特殊方法。 2. 診斷的主要依據(jù)是病史和臨床表現(xiàn)。即：緩慢發(fā)生、進(jìn)行性加重的癡呆癥狀，以及患者 對癡呆和記憶障礙所表現(xiàn)出來的漠不關(guān)心的態(tài)度，而腦電圖、顱腦CT、腦脊液檢查等多 無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。 3. 本病需要與血管性癡呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒑嗤㈩D氏病、Creutz feldt－Jacob氏病、麻痹性癡呆、慢性酒中毒、正常壓力腦積水等腦器質(zhì)性疾病相鑒別 ，也要與老年良性健忘癥、抑郁癥及心因性假性癡呆相鑒別。 【 治療原則 】 1. 一般治療：包括注意病人的飲食、營養(yǎng)、睡眠，保持室內(nèi)空氣新鮮，維持水、電解質(zhì)及 酸堿平衡，預(yù)防褥瘡及各種感染，尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。 2. 對癥治療：主要是針對其他軀體合并癥及繼發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、維生素缺乏癥 等）的治療，也包括對幻覺妄想、睡眠障礙等精神癥狀的對癥治療，注意具有中樞抗膽 堿作用的所有藥物均有可能惡化癡呆癥狀，一般情況下應(yīng)予禁用，必要時(shí)以短時(shí)、小量 為原則謹(jǐn)慎使用。 3. 改善認(rèn)知功能：可使用腦血管擴(kuò)張劑（如尼莫地平、海得琴、喜得鎮(zhèn)、培磊能等）、乙 酰膽堿酯酶抑制劑（如石杉堿甲、四氫氨基丫啶等，另有報(bào)道認(rèn)為加蘭他敏也有療效） 及其他腦代謝活性藥物（腦復(fù)康、腦復(fù)新、舒血寧、銀可絡(luò)、腦活素等）。 4. 其他：如智力游戲、物理治療、娛樂治療、生活技能訓(xùn)練等。 腦血管病所致精神障礙 腦血管病是指在血管壁病變的基礎(chǔ)上，加上血液成分或/和血液動(dòng)力學(xué)變化，所造成的腦 缺血或出血性疾病。由于腦血管病變影響腦部血液的正常供應(yīng)，所以腦血管病常常伴有 各種形式的精神障礙。 【 病史采集 】 1. 許多軀體疾病如高血壓病、動(dòng)脈硬化、糖尿病、慢性腎臟疾病等均可以引起腦血管壁病 變，導(dǎo)致腦部血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)精神癥狀。因而，詢問病史時(shí)應(yīng)注意這類疾病的既往 史。 2. 腦血管病所致精神障礙臨床表現(xiàn)形式多種多樣，主要包括：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、 抑郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病狀態(tài)、人格障礙、意識障礙等。 3. 精神癥狀的主要特點(diǎn)是：在腦血管病變的過程中逐漸出現(xiàn)，病情發(fā)展緩慢，且隨著側(cè)支 循環(huán)的建立癥狀可有階段性緩解，時(shí)輕時(shí)重，有明顯的波動(dòng)性，在總的趨勢是逐漸加重 。病程可較長，但雖然長期患病，患...
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