腦器質性與軀體疾病所致精神障礙
第六十五章 腦器質性與軀體疾病所致精神障礙 第一節(jié) 　腦器質性精神障礙 腦器質性精神障礙一般診療原則 【 病史采集 】 1. 懷疑腦器質性精神障礙時，病史應盡可能要求患者本人提供，并向其他知情人證實。但 伴精神障礙的患者往往無法提供完整準確的病史，因而一般需要家屬提供，并由其他知 情人補充完善。 2. 首先要明確病人的主訴，即主要癥狀及其出現的時間，然后再囑其敘述現病史。詢問病 史時應避免做暗示性提示。 3. 要明確病人及其家人所用詞匯的含義。如對頭暈、昏倒、神志不清、癡癡呆呆、抽搐等 ，病人和醫(yī)生可能有不同的理解，聽取病史的過程中，應予以澄清。 4. 現病史應具有明確的時間概念。要按癥狀出現的順序反映主要癥狀的出現、發(fā)展、演變 （如起病是突然還是隱襲、是由輕到重還是相反、是時輕時重還是時好時壞等）、前驅 癥狀、伴隨癥狀、病程長短、病情高峰時間等。 5. 病史應反映出影響主要癥狀的因素。如誘發(fā)因素、加重因素、減輕因素等。 6. 病史應有空間概念。如疼痛的具體部位、范圍，導致眩暈的體位等。 7. 了解癥狀的性質對診斷很有幫助。如規(guī)則的跳動性疼痛提示血管因素，而閃電樣不規(guī)則 出現的劇烈而短促的疼痛則為神經痛的特點。 8. 尤其注意詢問神經系統(tǒng)癥狀與精神癥狀之間的相互消長關系。如誰首先出現誰后續(xù)出現 ，兩者相隔時間有多長，神經癥狀變化時精神癥狀有什么改變等。 9. 應注意病人近期有無感冒、發(fā)熱、腹瀉等感染史以及外傷史、過度勞累史，以及既往有 無與現病癥類似的癥狀。 10. 現病史應簡要概括病人來院前為本病經歷的診療情況（但不能將此內容作為病史的主體 ）。 11. 個人史應注意個人煙酒嗜好或特殊飲食嗜好、有無藥物濫用、成癮史及毒物接觸史，小 兒或懷疑癲癇、神經精神發(fā)育障礙時還要了解出生史（是否足月、順產還是難產、有無 窒息史及圍產期異常）。 12. 家族史主要了解直系或旁系親屬中有無與病人同樣或屬同一系統(tǒng)的疾病。 13. 采集急診病人的病史，應抓住重點，把握急緩，不能長時間拘泥于細節(jié)，必要時，應針 對病人出現的緊急情況先采取急救措施，再詳問病史。 【 神經系統(tǒng)檢查 】 1. 神經系統(tǒng)檢查前必須問清病史，得到初步印象，以避免檢查盲目無序。但在詢問病史的 同時，就應觀察病人的情況，如意識、姿勢、表情、步態(tài)、動作等。 2. 神經系統(tǒng)檢查包括意識功能、感覺功能、運動功能、反射功能、顱神經及腦膜刺激征等 方面的檢查，檢查時既要重點突出，又要保證不遺漏必要的項目。 3. 感覺功能檢查時要避免暗示性提問；運動功能檢查時要注意病人有無肢體疼痛或關節(jié)疾 患所致的運動受限；反射功能檢查時應囑病人放松全身并避免緊張（如病人肌肉緊張， 可與其交談或令其非檢查部位用力，以分散其注意）；疑有腦疝者，腦膜刺激征檢查時 要特別小心，以免加重病情。 4. 對急診病人，要迅速觀察病人的意識狀態(tài)，查清有無瞳孔不等大、頻繁嘔吐、頻繁抽搐 、躁動不安、呼吸困難及紫紺等，以便及時搶救。待病情穩(wěn)定后再進行有針對的重點檢 查。 5. 懷疑精神障礙具有腦器質性基礎時，神經系統(tǒng)檢查應特別仔細地反復進行，并將變化情 況進行動態(tài)比較。 6. 精神癥狀可能影響神經系統(tǒng)檢查過程及檢查結果，所以檢查前應多做解釋說明，盡可能 設法取得患者的理解與配合，必要時也可以根據具體情況預先使用某些鎮(zhèn)靜類藥物。當 患者不能耐受長時間檢查時，也可根據輕重緩急情況分段檢查。 【 輔助檢查 】 1. 神經系統(tǒng)疾病輔助診斷技術包括影像學檢查、腦生物電檢測、腦脊液檢查及神經心理學 檢查等方法，臨床上應根據病情需要進行合理選用。 2. 神經系統(tǒng)影像學檢查包括頭顱平片、腦血管造影、電子計算機斷層攝影（CT）、磁共振 成像（MRI）、單光子發(fā)射型計算機斷層攝影（SPECT）、正電子發(fā)射型計算機斷層攝影 （PECT）等，可以提供神經系統(tǒng)形態(tài)或／和功能（如局部腦血流量、耗氧量、葡萄糖消 耗量等）方面的信息，對顱腦外傷、腦腫瘤等占位性病變、腦血管疾病、腦萎縮等的診 斷具有重要價值。 3. 腦生物電檢測包括腦電圖（EEG）、腦電地形圖（BEAM）、腦誘發(fā)電位（BEP）、腦磁圖 （MEG）、肌電圖等，可以提供神經肌肉組織電磁活動等方面的信息。腦電圖檢查可以為 癲癇的診斷提供重要信息。 4. 經顱多普勒超聲（TCD）檢查能無創(chuàng)性地穿透顱骨，直接獲得顱內動脈，包括顱底Willi s環(huán)的血流動態(tài)信息，對診斷腦血管病、研究腦循環(huán)具有獨特的應用價值。 5. 腦脊液常規(guī)檢查、生化檢查及特殊檢查通過測定腦脊液壓力與組成成分的變化，能為診 斷中樞神經系統(tǒng)感染等提供重要的依據。 6 對輔助檢查結果，臨床醫(yī)生應結合臨床實際進行綜合分析。 【 臨床表現 】 臨床上，腦器質性精神障礙除具有原發(fā)腦病的臨床癥狀體征外，精神障礙主要表現為意 識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、精神病性癥狀、情感（心境）障礙、神經癥樣癥狀、 人格改變等。 1. 智能障礙： （1）至少有下列癥狀之一： 1）抽象概括能力明顯減退，如難以解釋成語、諺語，使用的詞匯量減少，不能理解抽象 意義的詞匯，難以概括同類事物的特征等； 2）判斷能力明顯減退，對于同類事物之間的差異不能作出正確判斷； 3）輕度認知障礙。 （2）社會適應能力降低： 1）輕度：工作、學習和社交能力下降，但尚能保持獨立生活能力； 2）中度：除進食、穿衣及大小便尚可自理外，其余生活需要依靠他人幫助； 3）重度：個人生活完全不能自理。 （3）以上表現不僅見于意識障礙期。 （4）病程持續(xù)至少4個月。 2. 遺忘綜合征： （1）以短程記憶障礙為主要表現，也可有長程記憶缺損，但瞬間記憶無障礙。 （2）無意識和智能的普遍障礙。 （3）癥狀至少持續(xù)1個月。 3. 意識障礙： （1）感覺遲鈍，對外界刺激反應減弱，知覺清晰度下降，對周圍環(huán)境認知模糊。 （2）注意轉移、集中和持久的能力減退。 （3）定向障礙，可為時間、地點和人物、或自我定向障礙。 （4）至少有下列癥狀之一： 1）錯覺或幻覺； 2）理解困難或錯誤； 3）言語不連貫或思維結構解體，或回答不切題； 4）精神運動性興奮或遲滯，或出現緊張綜合征； 5）睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡； 6）瞬間記憶障礙，回憶困難。 （5）起病急。癥狀在一天內可有波動，緩解后對病中經歷部分遺忘或全部遺忘。 4. 人格改變： （1）以行為模式和人際關系顯著而持久的改變?yōu)橹饕憩F，至少有下述情況之一： 1）情緒不穩(wěn)，心境由正常可突然轉變?yōu)橐钟?、或焦慮、或易激惹； 2）反復的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱； 3）明顯的情感淡漠，對周圍事物不關心； 4）社會性判斷明顯受損，如性行為輕率、行為不顧后果； 5）偏執(zhí)、多疑。 （2）病程至少持續(xù)兩個月。 （3）年齡已滿18歲。 說明：年齡未滿18歲，符合上述第一、二條標準者，診斷為品行改變。 5. 精神病癥狀： （1）至少有下列表現之一： 1）妄想； 2）持久或反復出現的幻覺或錯覺； 3）緊張癥性興奮或抑制癥狀； （2）現實檢驗能力嚴重受損，自知力不完整。 （3）以上癥狀并非由意識障礙和智能障礙所引起。 （4）上述表現至少持續(xù)一周。 6. 情感（心境）障礙： （1）有下述表現之一： 1）情緒明顯低落，達到抑郁發(fā)作的診斷標準； 2）情緒明顯高漲，達到躁狂發(fā)作的診斷標準； 3）上述癥狀的混合形式。 4）社會功能明顯降低。 （2）上述表現至少持續(xù)一周。 7. 神經癥樣癥狀： （1）以下情況之一為主要表現： 1）神經衰弱樣癥狀； 2）癔癥樣癥狀； 3）疑病癥狀； 4）強迫癥狀； 5）其他神經癥性癥狀。 （2）病程至少一個月。 【 診 斷 】 1. 從病史、體格檢查（包括神經系統(tǒng)檢查）、實驗室和其他輔助檢查，可以找到腦器質性 疾病的證據。 2. 精神障礙主要表現為：智能障礙、遺忘綜合征、意識障礙、人格改變、精神病性癥狀、 情感（心境）障礙、神經癥樣癥狀、以上癥狀的混合狀態(tài)和不典型表現。 3. 精神障礙的發(fā)生和病理與腦器質性疾病相關。 4. 嚴重程度至少符合下述之一：現實檢驗能力減退；社會功能減退。 【 治療原則 】 1. 對任何以精神癥狀為主要臨床表現的患者，診斷上均應首先排除神經系統(tǒng)疾病。 2. 對疑似腦器質性疾病的患者，應積極按腦器質性疾病施治，以免貽誤病情。同時，應密 切觀察病情，及時安排相關輔助檢查，盡快明確診斷。 3. 腦部原發(fā)疾病急性期，或病情危重，或處于癥狀惡化階段者，應以腦部原發(fā)疾病的治療 為主。 4. 精神藥物的使用應充分考慮病人對藥物的耐受能力，以短期、速效、小量為原則。同時 ，應積極治療原發(fā)的神經系統(tǒng)疾病。 阿爾茨海默病 【 病史采集 】 1. 應注意患者的發(fā)病年齡。本病40歲以前發(fā)病者罕見，60歲以后發(fā)病頻率增高。65歲以前 發(fā)病者較多，為老年前期型；65歲或以后發(fā)病者，為老年型。老年前期型有較為明顯的 家族聚集趨勢。 2. 起病隱襲，早期癥狀多為近記憶障礙。典型臨床表現為癡呆，特點是緩慢發(fā)生，進行性 加重，或雖可暫時停頓，但病情不可逆?；颊邔ΠV呆和記憶障礙缺乏足夠的自知力，也 缺乏相應的情感反應，甚至情感欣快?？捎腥烁窀淖儭⑵瑪嗟幕糜X妄想、睡眠障礙及行 為異常等。 3. 應注意詢問是否有阿爾病家族史。若有家族史，則為家族性阿爾?。蝗魶]有家族史，則 應考慮非家族性阿爾病。有研究表明，兩者在病因學、臨床現象學方面存在一定的差異 。 4. 應注意有無高血壓、糖尿病、腦血管疾病病史。如同時合并血管性癡呆，應診斷為阿爾 病混合型。 【 體格檢查 】 1. 早期神經系統(tǒng)檢查多無陽性發(fā)現。 2. 疾病進展到一定階段，可有某些神經系統(tǒng)軟體征，嚴重時出現失語、失認、失寫、失讀 、失用及肌張力異常、肢體運動障礙、病理反射等，晚期可出現大小便失禁、譫妄或精 神錯亂狀態(tài)及癲癇樣發(fā)作。 3. 體格檢查時應注意其他軀體疾病，如腦血管疾病、高血壓、糖尿病等，對晚期患者，檢 查時還應注意有無其他軀體繼發(fā)疾病，如褥瘡、肺部感染、營養(yǎng)不良、骨折等。 【 輔助檢查 】 1. 對阿爾采木氏病，目前尚無特殊的輔助檢查手段。需要進行哪些輔助檢查，主要由臨床 醫(yī)生根據診斷和治療的要求作出判斷。 2. 阿爾采木氏病患者腦電圖上主要表現為α節(jié)律減少甚至完全消失，病情發(fā)展可出現彌漫性 慢波。顱腦CT檢查可見有彌漫性腦萎縮。Hachinski缺血指數常低于4分。腦脊液檢查常 無特殊異常發(fā)現。神經心理學檢查提示記憶、智能障礙。 【 診斷與鑒別診斷 】 1. 目前，診斷阿爾病尚無特殊方法。 2. 診斷的主要依據是病史和臨床表現。即：緩慢發(fā)生、進行性加重的癡呆癥狀，以及患者 對癡呆和記憶障礙所表現出來的漠不關心的態(tài)度，而腦電圖、顱腦CT、腦脊液檢查等多 無特殊陽性發(fā)現。 3. 本病需要與血管性癡呆、匹克氏病、帕金森氏病、肝豆狀核變性、亨廷頓氏病、Creutz feldt－Jacob氏病、麻痹性癡呆、慢性酒中毒、正常壓力腦積水等腦器質性疾病相鑒別 ，也要與老年良性健忘癥、抑郁癥及心因性假性癡呆相鑒別。 【 治療原則 】 1. 一般治療：包括注意病人的飲食、營養(yǎng)、睡眠，保持室內空氣新鮮，維持水、電解質及 酸堿平衡，預防褥瘡及各種感染，尤其是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。 2. 對癥治療：主要是針對其他軀體合并癥及繼發(fā)疾?。ㄈ绺哐獕?、心臟病、維生素缺乏癥 等）的治療，也包括對幻覺妄想、睡眠障礙等精神癥狀的對癥治療，注意具有中樞抗膽 堿作用的所有藥物均有可能惡化癡呆癥狀，一般情況下應予禁用，必要時以短時、小量 為原則謹慎使用。 3. 改善認知功能：可使用腦血管擴張劑（如尼莫地平、海得琴、喜得鎮(zhèn)、培磊能等）、乙 酰膽堿酯酶抑制劑（如石杉堿甲、四氫氨基丫啶等，另有報道認為加蘭他敏也有療效） 及其他腦代謝活性藥物（腦復康、腦復新、舒血寧、銀可絡、腦活素等）。 4. 其他：如智力游戲、物理治療、娛樂治療、生活技能訓練等。 腦血管病所致精神障礙 腦血管病是指在血管壁病變的基礎上，加上血液成分或/和血液動力學變化，所造成的腦 缺血或出血性疾病。由于腦血管病變影響腦部血液的正常供應，所以腦血管病常常伴有 各種形式的精神障礙。 【 病史采集 】 1. 許多軀體疾病如高血壓病、動脈硬化、糖尿病、慢性腎臟疾病等均可以引起腦血管壁病 變，導致腦部血液循環(huán)障礙，出現精神癥狀。因而，詢問病史時應注意這類疾病的既往 史。 2. 腦血管病所致精神障礙臨床表現形式多種多樣，主要包括：腦衰弱綜合征、焦慮障礙、 抑郁障礙、記憶障礙、智能障礙、精神病狀態(tài)、人格障礙、意識障礙等。 3. 精神癥狀的主要特點是：在腦血管病變的過程中逐漸出現，病情發(fā)展緩慢，且隨著側支 循環(huán)的建立癥狀可有階段性緩解，時輕時重，有明顯的波動性，在總的趨勢是逐漸加重 。病程可較長，但雖然長期患病，患...
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